Programa de gerenciamento do sangue reduz com segurança as transfusões em pacientes ortopédicos

20 de agosto de 2018, Sociedade Americana de Anestesiologia.

Um programa de gerenciamento do sangue do paciente criado para limitar a quantidade de transfusões de sangue em pacientes ortopédicos que se submetem à cirurgias comuns, como a artroplastia de quadril e joelho foi associado à diminuição do número de transfusões,  à redução do uso de sangue e à melhora nos resultados, relatou um estudo publicado na primeira edição online de Anestesiologia, um periódico revisado em parceria com a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).

"Um número crescente de literaturas mostra que reduzir o uso de sangue em cirurgias reduz os riscos para os pacientes, além de reduzir também os custos", disse Steven M. Frank, M.D., principal criador e diretor do Programa de Gerenciamento do Sangue (PBM - Patient Blood Management) do Sistema de Saúde Johns Hopkins.

"Entretanto, há uma impressão persistente de que os pacientes cirúrgicos ortopédicos requerem um nível maior de hemoglobina para não transfundir do que em outros tipos de pacientes."

As diretrizes da AABB (antiga Associação Americana de Bancos de Sangue) indicam para a maior parte dos pacientes que as transfusões de sangue devem ser administradas quando os níveis de hemoglobina atingirem 7 gramas por decilitro (g/dL) de sangue. Entretanto, para pacientes cirúrgicos cardíacos ou ortopédicos, as diretrizes indicam a administração da transfusão quando os níveis atingirem 8g/dL.

"Pode parecer uma pequena diferença, mas antes do nosso programa de gerenciamento do sangue ser implementado, um terço do sangue utilizado em nosso hospital era transfundido em níveis entre 7 e 8 g/dL, então muito sangue era administrado naquela zona intermediária", disse o Dr. Frank. 

"Um número substancial de transfusões poderia ser potencialmente evitado diminuindo o limite para 7g/dL".

Possíveis riscos e resultados adversos associados às transfusões de sangue incluem lesão pulmonar aguda; sobrecarga circulatória associada à transfusão (TACO), que causa excesso de líquido nos pulmões; reações transfusionais hemolíticas (ruptura de hemácias), que na maioria das vezes ocorrem a partir de unidades de sangue erradas ou incompatíveis; e transmissões infecciosas ou virais.

No estudo, os pesquisadores avaliaram a prática transfusional e os resultados clínicos em todos os pacientes ortopédicos adultos por um período de quatro anos, englobando o período em que o hospital implementou o programa de gerenciamento do sangue. O estudo incluiu 1.507 pacientes antes do programa ser implementado e 2.402 após a implementação.

O programa de gerenciamento do sangue consistiu em 10 estratégias para reduzir as transfusões, incluindo a administração de uma única unidade de sangue, a menos que o paciente estivesse com hemorragia, a administração do ácido tranexâmico durante a cirurgia para reduzir o sangramento, a manutenção da temperatura corporal normal durante a cirurgia para reduzir o sangramento, a colocação de alertas nos registros médicos eletrônicos, a fim de notificar os médicos quando a quantidade de sangue requisitada para uma transfusão estivesse acima dos níveis recomendados, a auditoria em conformidade com as diretrizes para prover o resultado, tubos menores para reduzir a perda sanguínea nos testes laboratoriais, além da utilização de novas técnicas cirúrgicas para reduzir o sangramento.

Depois que o programa de controle de sangue foi implementado, a porcentagem de pacientes cirúrgicos ortopédicos que receberam transfusões de sangue diminuiu de 16,1% para 9,4%. O limite médio de hemoglobina utilizado para desencadear uma transfusão diminuiu de 7,8g/dL para 6,8g/dL. O uso geral de sangue durante as transfusões diminuiu em 32,5%. As complicações adquiridas em hospitais caíram de 1,3% para 0,54%, e as readmissões de 30 dias caíram de 9% para 5,8%. A melhora nos resultados foi reconhecida principalmente em pacientes com 65 anos de idade ou mais.

"Descobrimos que em pacientes ortopédicos, mesmo com um gatilho menor de hemoglobina de 7g/dL para transfusões de sangue, os pacientes tiveram um desempenho tão bom quanto ou melhor do que com um nível mais alto de hemoglobina", disse o Dr. Frank. 

"Este é o primeiro estudo realizado para mostrar que para a maioria dos pacientes ortopédicos - mesmo para pacientes idosos - um nível de hemoglobina de 7g/dL parece ser seguro".

O Dr. Frank disse que, embora o estudo sugira que a maioria dos pacientes ortopédicos possa ser transfundida em um nível de hemoglobina de 7g/dL em vez de 8g/dL, ainda não foram feitos testes clínicos randomizados. 

"Um teste que avalia formalmente esse menor fator de hemoglobina como gatilho para a transfusão ainda deve ser conduzido antes que as orientações sejam alteradas para se recomendar um nível de 7g/dL para todos os pacientes ortopédicos", disse ele.

"Além disso, tratamos todo o paciente, não apenas seus valores laboratoriais, então os sinais e os sintomas de anemia também devem ser considerados".

As transfusões de sangue foram estabelecidas como o procedimento hospitalar mais frequentemente realizado nos Estados Unidos e um dos cinco principais procedimentos utilizados em excesso pela Joint Commission em 2012.

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Fonte:

Tradução do artigo disponível em:

https://medicalxpress.com/news/2018-08-blood-safely-transfusions-orthopedic-patients.html

O Aborto e o Direito de Nascer

                

A Defensoria Pública de São Paulo entrou com um pedido na Justiça para acabar com o processo contra 30 mulheres acusadas de terem praticado o aborto, sob a alegação de que essas mulheres são em sua maioria pobres, já possuem outros filhos, são cuidadoras e provedoras dos lares, não possuem antecedentes criminais e que o direito à vida não pode ser compreendido apenas na perspectiva de se estar vivo, mas de viver com dignidade.

A Defensoria argumenta que a criminalização do aborto é incompatível com a Constituição de 1988, como em seu princípio da dignidade da pessoa humana, do qual deriva o direito à autodeterminação sobre o próprio corpo. Também aponta que a criminalização viola os direitos à inviolabilidade da intimidade e da vida privada e ao livre planejamento familiar.

A dignidade da pessoa humana é um dos princípios fundamentais da República Federativa do Brasil e está relacionada com a própria condição humana, é uma qualidade inerente aos seres humanos enquanto entes morais e éticos, é sua integridade moral, inspira respeito e consciência de si mesmo, sendo a origem de todos os direitos fundamentais. A dignidade humana é um conceito evolutivo, dinâmico e abrangente. É o direito de viver, de viver bem, direito de ser reconhecido e respeitado como pessoa perante a lei, e de ter seus direitos preservados e garantidos.

Muito embora a lei garanta personalidade civil apenas após o nascimento com vida, não deixa de garantir os direitos do nascituro, ou seja, daquele que irá nascer, que foi gerado mas ainda não nasceu.

O artigo 2º do Código Civil[1] declara:

A personalidade civil da pessoa começa do nascimento com vida; mas a lei põe a salvo, desde a concepção, os direitos do nascituro.

O direito à vida é superior aos demais direitos dos homens e é pré-requisito para o exercício de quaisquer direitos inerentes ao indivíduo, portanto, deve ser respeitado preliminarmente como sendo de indiscutível importância, de modo que atinge o nascituro mesmo nesta condição suspensiva de direitos.

Segundo a visão genética da ciência, a vida começa com a fertilização, quando o espermatozoide e o óvulo se encontram combinando seus genes para a formação de um novo indivíduo com um conjunto genético único. Embora a fecundação seja necessária, porém, não suficiente para o embrião se desenvolver, todos nós começamos a partir da fecundação de um óvulo. A vida que o direito protege é a vida desde a sua concepção, a partir daí o óvulo fertilizado se torna integrante da humanidade e é digno de respeito, tem o direito de evoluir e de se tornar um indivíduo adulto com vontade própria.

Sendo uma vida de fato, o nascituro possui os mesmos direitos de qualquer pessoa como ser humano. Se o embrião se desenvolver e nascer com vida, a ele serão assegurados todos os direitos inerentes aos já nascidos, deve ser protegido pelo que representa como viabilidade autônoma de um ser humano.

Uma vez que o nascituro é também detentor do direito à vida, porém ainda dependente, a responsabilidade de protegê-lo cabe à genitora, sendo que ao Estado cabe a sua proteção para que nada atente contra a vida do feto, interrompendo a vida que se desenvolve em seu útero.

O Código Penal[2] assim prevê o crime de Aborto:

Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento

Art. 124 - Provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque:

Pena - detenção, de um a três anos.

Aborto provocado por terceiro

Art. 125 - Provocar aborto, sem o consentimento da gestante:

Pena - reclusão, de três a dez anos.

Art. 126 - Provocar aborto com o consentimento da gestante:

Pena - reclusão, de um a quatro anos.

Parágrafo único. Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de quatorze anos, ou é alienada ou debil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência

Forma qualificada

Art. 127 - As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em conseqüência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte.

Ser favorável ao aborto é ser favorável à lei do mais forte, é desconsiderar o direito de um ser dependente e indefeso. O aborto é crime e assim deve ser considerado para que não se minimize o valor da vida.

A pobreza não pode ser desculpa para o cometimento de um crime. Trata-se de um problema do Estado, quando o dever jurídico de um sujeito é desviado de sua função, seja por abuso ou por omissão, caberá intervenção do Estado para atender os direitos de quem a ele estava sujeito, mas o Estado não pode legalizar o aborto como forma de solução para a questão da incapacidade de criar mais um filho. Cabe ao Estado respeitar a autonomia da genitora enquanto não resulte em abuso do poder.

Há a necessidade de uma política eficaz no que se refere ao planejamento familiar. Deve haver uma política de prevenção e educação sexual com medidas razoáveis a fim de se evitar doenças e gravidezes indesejadas.

A Constituição Federal, no artigo 5º caput[3] declara: “Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida,..”. 

Em virtude do princípio da inviolabilidade do direito à vida, é vedada a pena de morte, a tortura e o tratamento desumano ou degradante. Sendo a vida inviolável, a prática do aborto de forma legalizada anularia o artigo acima referido como cláusula pétrea dos direitos e garantias fundamentais.

A descriminalização do aborto faz parte de algumas bandeiras do movimento feminista, que luta pelo direito da autodeterminação sobre o próprio corpo. Algumas bandeiras em particular do movimento merecem grande atenção, como a violência contra a mulher, a diferença salarial entre gêneros, pouca inserção feminina no meio político, casos de assédio e preconceito contra a mulher, necessidade de exames preventivos e maior informação, acesso a métodos contraceptivos gratuitos e amamentação em lugares públicos, etc.

Entretanto, em decorrência das suas conquistas, o movimento tornou-se o câncer metastático da sociedade atual, onde espalham suas vontades a todo custo desconsiderando o direito alheio. O princípio da autodeterminação sobre o próprio corpo jamais pode ser alegado em detrimento do direito de outrem. A autonomia da vontade jamais pode interferir no direito alheio. A famosa frase  "A liberdade de cada um termina onde começa a liberdade do outro", atribuída ao filósofo inglês Herbert Spencer, indica que a verdadeira liberdade respeita o próximo, e o seus direitos. Portanto, a liberdade da autodeterminação sobre o próprio corpo não deve suprimir o direito do bebê por nascer, pois este já é sujeito de direitos.

As feministas não estão preocupadas com as mulheres pobres que se submetem à abortos clandestinos, mas estão preocupadas apenas com a sua liberdade de decidirem  sobre seus próprios corpos em detrimento de vidas inocentes concebidas sem critérios ou responsabilidades.

Além do mais, há inúmeros métodos contraceptivos disponíveis já conquistados por elas para garantir a liberdade sexual e o planejamento familiar sem a necessidade da prática do aborto.

A indução do aborto no Brasil é um problema de saúde pública, de responsabilidade do Estado e, embora seja crime, é uma prática livre e recorrente. O Estado tem o dever de criar políticas públicas a fim de conscientizar a população tanto feminina como masculina sobre o planejamento familiar e sobre a educação sexual.

A descriminalização do aborto apenas fará com que as mulheres o utilizem como método contraceptivo e planejamento familiar por meio de um homicídio legalizado.

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Fonte:

AZEVEDO, Álvaro Villaça; LIGIERA, Wilson Ricardo; et al. DIREITOS DO PACIENTE. Editora Saraiva. 2012.

http://www.onu.org.br/img/2014/09/DUDH.pdf

https://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/defensoria-publica-de-sp-pede-arquivamento-de-acoes-contra-mulheres-que-fizeram-aborto.ghtml

https://periodicos.pucpr.br/index.php/pistispraxis/article/viewFile/13499/12917

http://www.politize.com.br/movimento-feminista-historia-no-brasil/?gclid=CjwKCAjwh9_bBRA_EiwApObaOEdTiXx9m8XmWYU7RrDNm2wUhg_OpiCa_vy2h79kVWi74NAgJk75GRoCfTkQAvD_BwE

http://www.significados.com.br/dignidade/

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[1] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10406.htm

[2] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm

[3] http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm

Hospital é condenado por não informar ao paciente os riscos de uma cirurgia

Íntegra da matéria publicada em 2 de agosto de 2018.

A 4ª turma do STJ garantiu indenização para um jovem e seus pais após sequelas resultantes de uma cirurgia. O caso não tratou de erro médico, mas sim da falta de informação adequada para o paciente sobre os riscos do procedimento. O colegiado acompanhou o voto-vista divergente do ministro Luis Felipe Salomão.

O jovem submeteu-se a procedimento cirúrgico anos após um acidente de trânsito por conta de tremores nas mãos. A cirurgia foi feita nos dois lados do cérebro, e com ela o paciente perdeu a capacidade de realizar atividades básicas e passou a depender de cadeira de rodas, entre outras sequelas.

O TJ/DF entendeu pela inexistência de culpa do médico e afastou a responsabilidade do hospital, afirmando que a ausência de registro da comunicação de informação ao paciente não significa que não foi alertado dos riscos, uma prática na atividade médica.

Para dizer que não houve falha no dever de informação a Côrte de origem assentou que (i) sempre há risco nos procedimentos; (ii) a família tinha boa condição socioeconômica e por isso deveria ter conhecimento dos riscos; e que (iii) a não existência de documentação das informações passadas não quer dizer que não foram transmitidas.

O relator do recurso no STJ, desembargador convocado Lázaro Guimarães, manteve o acórdão.

Dever de informação - Exercício da autodeterminação

O ministro Salomão apresentou voto-vista na sessão desta quinta-feira, 2, divergindo do relator. O ministro citou doutrina atestando a importância do reconhecimento da autonomia do paciente e sua capacidade de se autogovernar, fazendo escolhas e agindo conforme suas próprias convicções.

Além da Constituição (art. 5º, II), de documentos internacionais (Parecer sobre Direitos dos Pacientes, Declaração de Lisboa) e dos princípios do código de ética médica, o ministro destacou a previsão do CDC de informação clara e adequada ao consumidor.

“Inexiste no ordenamento jurídico brasileiro qualquer norma que imponha o consentimento escrito. Não há necessidade de ser escrito, e sim de ser provado e expresso. Pode até ser verbal. No código consumerista o direito à informação é considerado direito fundamental do consumidor.”

Conforme o voto de Salomão, o consentimento informado é manifestação do direito fundamental de autodeterminação do paciente e confere legitimidade ao ato médico. S. Exa. narrou que a doutrina que trata do tema invoca precedente do ministro Rui Rosado (de 2002) no qual já se falava em obrigação do consentimento informado.

“O acórdão [de origem] adota conjecturas sem nenhuma base na prova dos autos. O voto vencido, esse sim, disse com base na perícia, que houve crônica dificuldade de comunicação ou entendimento entre as partes. Foram utilizadas ilações e conclusões sem nenhuma base direta. A indenização é decorrente da falta de esclarecimentos acerca dos riscos que interferem na decisão de escolha de realizar o procedimento ou não.”

O ministro Luis Felipe Salomão asseverou que os fundamentos e fatos das instâncias ordinárias não se mostram aptos a demonstrar o cumprimento pelo médico do dever de informação dos riscos.

Quanto ao valor da indenização, manteve o que foi concedido no voto-vencido no Tribunal de origem: R$ 100 mil para o paciente e R$ 50 mil para seus pais. “Pela cirurgia, que poderia não ter acontecido, e levou ao sensível agravamento do seu estado de saúde. São limitações físicas muito mais severas.”

O recurso foi parcialmente provido para deferir apenas a indenização por dano moral. Os ministros Marco Buzzi, Antonio Carlos Ferreira e Isabel Gallotti acompanharam a divergência. A ministra Gallotti destacou:  

   

“Como enfatizou o ministro Salomão, não está em discussão se houve ou não erro médico. O voto-vencido na origem até disse que não se comprovou erro médico. A questão se prende ao direito de dever informação e competia ao médico demonstrar isso. E não foi falta de informação apenas sobre os riscos, mas a própria especificação de que seriam feitos dois procedimentos, um de cada lado do cérebro. Não se tratou de procedimento em caráter de emergência – para salvar uma vida – não há mesmo como se colher uma assinatura ou prestar informação detalhada nessa situação. Seria de todo possível e necessário que fosse feito esclarecimento, se houvesse, de que seriam dois e não apenas um procedimento, e dos dois lados do cérebro, e possíveis riscos, poderia ter sido tomada outra opção pelo paciente e seus pais, de se submeter a um e não aos dois concomitantemente. Evidenciado que não houve prova do cumprimento do dever de informação.”

Processo: REsp 1.540.580

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Fonte:

http://m.migalhas.com.br/quentes/284929/falta-de-informacao-dos-riscos-de-cirurgia-interfere-na