2016 com foco na Segurança dos Pacientes

A saúde obteve um grande avanço na questão da segurança dos pacientes nos últimos anos. Segundo o relatório do Departamento de Saúde e Recursos Humanos dos Estados Unidos (DHHS)[1], houve uma diminuição na taxa de mortalidade dos pacientes em hospitais, cerca de 87 mil vidas foram poupadas. Entretanto, constantes avaliações demonstram a necessidade de melhorar, tendo em vista problemas relatados no ano de 2015, que ameaçam a segurança do paciente.

De acordo com o Controle de Infecção e Qualidade Clínica de Becker[2], há 10 questões de segurança do paciente que deverão ser consideradas em 2016, com base nos acontecimentos relatados em 2015:

• Erros de Medicação[3]
• Erros de Diagnóstico
• Alta hospitalar após a fase aguda
• Segurança no trabalho
• Segurança das instalações
• Legionelose[4]
• Questões de reprocessamento de produtos médicos
• Sepse[5]
• Superbactérias[6]
• Insegurança de dispositivos médicos inteligentes

Os erros de medicação são considerados um dos tipos mais comuns de erros de internação, quase 5 por cento dos pacientes hospitalizados são afetados anualmente por eventos adversos associados a medicamentos. Novas evidências em 2015 mostraram que os erros de medicação são abundantes também em cirurgias, ocorrendo em quase metade de todas as cirurgias. Os mais frequentes erros ocorrem em rotulagem, dosagem, documentação e negligência ao tratar um problema indicado pelos sinais vitais do paciente.

Os erros de diagnóstico são responsáveis por 6 a 17 por cento dos eventos adversos hospitalares e por cerca de 10 por cento das mortes de pacientes. Os hospitais precisam concentrar esforços para melhorar esse grave problema de segurança do paciente, fomentando o trabalho em equipe entre os profissionais da saúde.

A alta hospitalar pode ser um momento crítico no cuidado do paciente. Um estudo descobriu que quase 20 por cento dos pacientes experimentam um evento adverso dentro das três semanas seguintes da alta hospitalar, sendo que muitos desses eventos poderiam ser evitados. Uma das soluções é responsabilizar os hospitais pela qualidade do atendimento e custo dos pacientes, pelos 90 dias completos após a alta hospitalar, oferecendo aos hospitais condições financeiras para se concentrar nessa importante questão da segurança do paciente.

A segurança no trabalho é uma das principais preocupações do profissional da saúde atualmente, tendo em vista o alto índice de ferimentos provocados por seringas e até mesmo casos de agressão por parte dos pacientes. Segundo o CREMESP, inúmeros casos de ameaças e agressões contra médicos já fazem parte da rotina no atendimento a pacientes em postos de saúde, prontos-socorros, hospitais, clínicas e consultórios. As precárias condições de trabalho a que os médicos são submetidos, diariamente, durante o exercício profissional acarretam problemas como longas filas e sobrecarga de atendimentos em unidades de urgência e emergência. Esse quadro tem favorecido o surgimento de graves conflitos entre médicos e pacientes que, por vezes, atingem o nível da agressão física e moral, notadamente nas perife­rias dos grandes centros urbanos, como São Paulo.[7]

Problemas com instalações dos hospitais pode colocar a segurança do paciente em risco. Falta de manutenção, vazamentos de esgoto, problemas nas instalações elétricas, ratos em tubulações de ar condicionado, são problemas graves que elevam o risco de infecções, colcando em risco tanto a vida dos pacientes quanto a dos profissionais da saúde.

A Legionelose é uma doença pulmonar desconhecida por muitos, mas que pode colocar em risco à vida do paciente. É uma patologia provocada pela bactéria Legionella pneumophyla que, quando aspirada, pode alojar-se nos alvéolos pulmonares, provocando uma pneumonia severa.

Pessoas com sistema imunológico comprometido, doenças respiratórias ou problemas cardíacos, especialmente pessoas idosas, são as mais propensas ao contágio. Por isso, a bactéria é muito perigosa em ambientes hospitalares onde há a concentração de pessoas criticamente debilitadas. A bactéria sobrevive em locais com água, principalmente morna, em sistemas de ar condicionado, banheiras, piscinas, chuveiros, nebulizadores e sistemas de água. Por isso, é fundamental a limpeza de aparelhos de ar-condicionado, principalmente am ambientes hospitalares.

Em 2015, várias organizações da área da saúde, construção e engenharia formaram uma força-tarefa para criar diretrizes uniformes de aquecimento, ventilação e ar condicionado em salas de cirurgia, departamentos de processamento estéreis e salas de procedimento endoscópio, para garantir a segurança do paciente. Desta forma, os hospitais devem reavaliar os protocolos de manutenção para as suas instalações a fim de garantir a segurança dos pacientes.

As questões do reprocessamento de materias cirúrgicos estão no topo da lista dos maiores causadores de infecções hospitalares. Especialistas enfatizaram a importância da limpeza adequada dos endoscópios e demais instrumentos cirúrgicos de forma a evitar a infecção. Para isso, os profissionais da saúde precisam aprimorar suas práticas, seguindo à risca os protocolos de forma a promover a segurança dos pacientes.

Os riscos relacionados aos materiais são:

• infecção do local cirúrgico;
• reações pirogênicas[8];
• corpos estranhos;
• fragmentos de materiais;
• resíduos do processo;
• falha no funcionamento.

A RESOLUÇÃO - RE N° 2605, DE 11 DE AGOSTO DE 2006[9], da Agência Nacional de Vigilância Sanitária,  indica os produtos que no estágio atual de conhecimento não devem ser reprocessados:

1. Agulhas com componentes, plásticos não desmontáveis
2. Aventais descartáveis;
3. Bisturi para laparoscopia com fonte geradora de energia, para corte ou coagulação com aspiração e irrigação;
4. Bisturis descartáveis com lâmina fixa ao cabo; (funcionalidade)
5. Bolsa coletora de espécimes cirúrgicos;
6. Bolsas de sangue;
7. Bomba centrífuga de sangue;
8. Bomba de infusão implantável;
9. Campos cirúrgicos descartáveis;
10. Cânulas para perfusão, exceto as cânulas aramadas.;
11. Cateter de Balão Intra-aórtico;
12. Cateter epidural;
13. Cateter para embolectomia, tipo Fogart;
14. Cateter para oxigênio;
15. Cateter para medida de débito por termodiluição;
16. Cateter duplo J, para ureter;
17. Cateteres de diálise peritoneal de curta e longa permanência;
18. Cateteres e válvulas para derivação ventricular;
19. Cateteres para infusão venosa com lume único, duplo ou triplo;
20. Cobertura descartável para mesa de instrumental cirúrgico;
21. Coletores de urina de drenagens, aberta ou fechada;
22. Compressas cirúrgicas descartáveis;
23. Conjuntos de tubos para uso em circulação extracorpórea;
24. Dique de borracha para uso odontológico;
25. Dispositivo para infusão vascular periférica ou aspiração venosa;
26. Dispositivo linear ou circular, não desmontável, para sutura mecânica;
27. Drenos em geral;
28. Embalagens descartáveis para esterilização de qualquer natureza;
29. Equipos descartáveis de qualquer natureza exceto as linhas de diálise, de irrigação e aspiração oftalmológicas;
30. Esponjas Oftalmológicas;
31. Expansores de pele com válvula;
32. Extensões para eletrodos implantáveis;
33. Equipos para bombas de infusão peristálticas e de seringas;
34. Extensores para equipos com ou sem dispositivo para administração de medicamentos
35. Filtros de linha para sangue arterial;
36. Filtros para cardioplegia;
37. Filtros endovasculares;
38. Fios de sutura cirúrgica: fibra, natural, sintético ou colágeno, com ou sem agulha;
39. Geradores de pulso, implantáveis;
40. Hemoconcentradores;
41. Injetores valvulados (para injeção de medicamentos, sem agulha metálica);
42. Lâmina de Shaiver com diâmetro interno menor que 3mm;
43. Lâminas descartáveis de bisturi, exceto as de uso oftalmológico;
44. Lancetas de hemoglicoteste;
45. Lentes de contato descartáveis;
46. Luvas cirúrgicas;
47. Luvas de procedimento;
48. Óleos de silicone Oftalmológico e soluções viscoelásticas oftalmológicas;
49. Oxigenador de bolhas;
50. Oxigenador de membrana;
51. Pinças e tesouras não desmontáveis de qualquer diâmetro para cirurgias vídeo assistida laparoscópica;
52. Produtos implantáveis de qualquer natureza como: cardíaca, digestiva, neurológica, odontológica, oftalmológica,
53. ortopédica, otorrinolaringológica, pulmonar, urológica e vascular.
54. Punch cardíaco plástico;
55. Reservatórios venosos para cirurgia cardíaca de cardioplegia e de cardiotomia;
56. Sensor débito cardíaco;
57. Sensores de Pressão Intra-Craniana;
58. Seringas plásticas exceto de bomba injetora de contraste radiológico.
59. Sondas de aspiração;
60. Sondas gástricas e nasogástricas, exceto as do tipo fouché;
61. Sondas retais;
62. Sondas uretrais e vesicais, exceto uso em urodinâmica;
63. Sugador cirúrgico plástico para uso em odontologia;
64. Registro multivias de plástico, exceto os múltiplos, tipo manifold;
65. Cúpula isoladas para transdutores de pressão sangüínea;
66. Trocater não desmontável com válvula de qualquer diâmetro;
67. Tubo de coleta de sangue.

De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)[10], mais de 1 milhão de casos de sepse ocorrem a cada ano, e cerca de metade das pessoas com sepse vai morrer, tornando-se a nona principal causa de mortes relacionadas com a doença. A sepse é a principal causa de morte por infecção em todo o mundo, apesar dos avanços da medicina moderna, como vacinas, antibióticos e cuidados intensivos. Pneumococcos estão entre as causas mais comuns de sepse. 

Pessoas com diabetes, câncer, infecção pelo HIV, tratados previamente com quimioterapia, usuários de corticosteróides ou aqueles que apresentam qualquer forma de imunossupressão, bem como recém-nascidos prematuros e idosos são os mais suscetíveis às formas mais graves de infecção.

As Bactérias estão continuamente se adaptando ao ambiente, desenvolvendo mecanismos de resistência às drogas que deveriam derrotá-las, e estão passando esse material genético para outras bactérias, tornando-se superbactérias.

Observa-se uma grande quantidade de óbitos em todo o mundo em decorrência de infecções por superbactérias, principalmente nos países mais pobres. Isso ocorre porque, em muitos desses lugares, não há instalações adequadas para a identificação rápida desses organismos, além de possuírem poucos antibióticos alternativos para o tratamento de bactérias resistentes.

As Enterobacteriaceae referem-se à família das bactérias, tais como Escherichia Coli e Klebsiella, que são micróbios patogênicos bacterianos mais frequentemente associados com as infecções adquiridas em hospitais.

As Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistentes (CRE) são aquelas bactérias resistentes a muitos antibióticos beta-lactâmicos. Os Carbapenems são antibióticos com espectro bactericida muito amplo, conhecidos para ser os mais eficazes contra infecções.

Geralmente essas superbactérias surgem em razão do uso de uma grande quantidade de antibióticos de forma desnecessária ou de maneira incorreta, que acaba selecionando as formas resistentes. Uma das principais bactérias resistentes a medicamentos é a Staphylococcus aureus, sendo a forma resistente à meticilina (MRSA) a mais comum. A MRSA é encontrada em praticamente todo o mundo, normalmente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde causam sérios problemas. Essa superbactéria, além de ser resistente a vários antibióticos, é capaz de colonizar instrumentos médicos.

As cepas foram nomeadas como "ameaça fantasma" por alguns cientistas. Pesquisadores na China publicaram dados sobre uma bactéria encontrada em suínos, frangos e humanos, que contém um gene que faz com que ela seja resistente a todas as formas de antibióticos. O gene responsável pela resistência é chamado MCR-1, e também foi identificado na Dinamarca. O gene foi encontrado em bactérias E. coli e na Klebsiella pneumoniae.

Os Pacientes que estão criticamente doentes, em conseqüência de tratamentos quimioterápicos ou transplantados que fazem uso de imunossupressores, são os que correm maior risco de serem infectados. As infecções geralmente ocorrem por meio de ventilação mecânica, catéteres intravenosos, catéteres urinários ou por meio de feridas causadas pela cirurgia.

Em julho de 2015, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos, emitiu um aviso oficial para os hospitais pedindo que reconsiderem a utilização da Bomba de Infusão Symbiq Hospira, uma bomba informatizada que é amplamente utilizada para administrar medicamentos, depois que se tornou evidente sua vulnerabilidade. A vulnerabilidade permitiria, por exemplo, que um usuário controlasse o dispositivo médico modificando as dosagens de medicação administradas a pacientes em tratamento.

Muitos dispositivos médicos em redes hospitalares já estão repletos de vulnerabilidades, e mesmo que a intenção não seja a de causar dano aos pacientes, que podem estar conectados aos dispositivos, os hackers podem ter acesso a partir de um ponto de entrada do aparelho, conseguindo obter informações privadas.

Espera-se que em 2016, haja uma forte cobrança aos fabricantes, para que aprimorem seus produtos e encontrem soluções. A transparência nas informações com qualidade é essencial. A maioria dos sistemas de saúde consultam os pacientes sobre suas experiências e sobre a satisfação com o atendimento médico durante a sua hospitalização. Mas poucos disponibilizam essas informações na internet para que todos possam ter acesso, embora não haja razão para acreditar que essa prática poderá melhorar a segurança do paciente.

De acordo com Ashish K. Jha, MD, pesquisador de segurança do paciente da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard em Cambridge, Massachusetts: “Quando todos - médicos, pacientes, instituições e imprensa – estiverem cientes dos dados sobre o desempenho do serviço prestado, os médicos desenvolverão maior senso de responsabilidade em prestar serviço de qualidade".

Esse tipo de feedback, além de promover a melhoria da qualidade, destacará pontos a serem melhorados, com relação à assistência ao paciente, que a administração talvez não esteja ciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ANVISA. RESOLUÇÃO - RE N° 2605, DE 11 DE AGOSTO DE 2006. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f6afe5004745772884e1d43fbc4c6735/RE+N%C2%B0+2605,+DE+11+DE+AGOSTO+DE+2006.pdf?MOD=AJPERES Acesso em03/04/2016.

BARNET, Shannon; VERDE, Max; PUNKE, Heather. 10 Questões sobre Segurança do Paciente para 2016. Jan/2016. Disponível em: http://www.beckershospitalreview.com/quality/10-top-patient-safety-issues-for-2016.html  Acesso em 02/04/2016.

CREMESP. Violência contra profissionais da saúde. Disponívem em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=2058 Acesso em 02/04/2016.

INSTITUTO LATINO AMERICANO DA SEPSE. Perguntas mais frequentes. Sepse. Disponível em: http://www.ilas.org.br/pg.php?v=perguntas-frequentes Acesso em 03/04/2016.

News Medical Life & Science. Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistentes: uma entrevista com Dr. Michael Dudley. Abril/2016. http://www.news-medical.net/news/20160125/964/Portuguese.aspx Acesso em: 03/04/2016.

PSALTIKIDIS, Eliane Molina. Segurança no Reprocessamento de Materiais Cirúrgicos. 2008. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/IIseminario_2008/seguranca_noreprocessamentodemateriaiscirurgicos_elianemolina.pdf Acesso em 03/04/2016.

SANTOS, Vanessa Sardinha dos. Mundo Educação. Superbactérias. Disponível em: http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/biologia/superbacterias.htm Acesso em 03/04/2016.

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[1] U.S. Department of Health & Human Services (HHS). Disponível em: http://www.hhs.gov/about/index.html

[2] Becker’s Healthcare. Principal fonte de negócios de ponta e informações legais para os líderes da indústria de cuidados com a saúde. Disponível em: http://www.beckershospitalreview.com/quality

[3] O erro de medicação é definido como qualquer evento evitável que pode causar ou levar a um uso inapropriado de medicamentos ou causar dano a um paciente, enquanto a medicação está sob o controle dos profissionais de saúde, pacientes ou consumidores. Esse evento pode estar relacionado com a prática profissional, os produtos para a saúde, procedimentos e sistemas, incluindo prescrição, orientações verbais, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e manipulados, dispensação, distribuição, administração, educação, monitorização e uso. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/Farmacovigilancia/Assunto+de+Interesse/Erro+de+Medicacao

[4] Infecção não contagiosa, que costuma ser adquirida através da inalação de partículas água contaminadas com a bactéria Legionella e pode provocar uma pneumonia atípica. Disponível em: http://www.mdsaude.com/2014/11/legionelose-doenca-legionario.html

[5] Conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue. Hoje é mais conhecida como infecção generalizada. Disponível em: http://www.ilas.org.br/pg.php?v=o-que-e-sepse

[6] As superbactérias surgem em razão do uso de uma grande quantidade de antibióticos de forma desnecessária ou de maneira incorreta, que acaba selecionando as formas resistentes. Uma das principais bactérias resistentes a medicamentos é a Staphylococcus aureus, sendo a forma resistente à meticilina (MRSA) a mais comum. A MRSA é encontrada em praticamente todo o mundo, normalmente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde causam sérios problemas. Essa superbactéria, além de ser resistente a vários antibióticos, é capaz de colonizar instrumentos médicos. Disponível em: http://mundoeducacao.bol.uol.com.br/biologia/superbacterias.htm

[7] CREMESP. Violência contra profissionais da saúde. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=2058

[8] Choque ou reação pirogênica é a reação que o organismo apresenta quando é invadido por endotoxinas (microorganismos que podem ser, por exemplo, bactérias). Ela é caracterizada por respostas agudas como febre, calafrios, tremores, cefaléia, hipotensão, etc. E pode ocorrer por contaminação de soros, diálise, etc. Disponível em: http://www.dicionarioinformal.com.br/significado/pirog%C3%AAnico/12254/

[9] Anvisa. RESOLUÇÃO - RE N° 2605, DE 11 DE AGOSTO DE 2006. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/f6afe5004745772884e1d43fbc4c6735/RE+N%C2%B0+2605,+DE+11+DE+AGOSTO+DE+2006.pdf?MOD=AJPERES

[10] Centers for Disease Control and Prevention. Disponível em: http://www.cdc.gov/