Cirurgias eletivas em pacientes Testemunhas de Jeová em hospitais de pequeno porte.

(Íntegra do Parecer n. 28.019/16 do CREMESP)  Data Emissão: 31-01-2018 Consulta nº 28.019/16 Assunto: Cirurgias eletivas em pacientes Testemunhas de Jeová em hospitais de pequeno porte. Relator: Conselheiro Antonio Pereira Filho e Dr. Marco Aurélio Guimarães, membro da Câmara Técnica Interdisciplinar de Bioética. Ementa: Em casos de cirurgias eletivas em pacientes Testemunhas de Jeová em hospitais de pequeno porte, envolvendo pacientes estáveis, não há infração ética na admissão pura e simples de tais pacientes. Uma vez admitidos, a instituição, em parceria com a equipe médica devem diligenciar em busca do melhor atendimento para o paciente, o que pode incluir a obtenção de segunda opinião médica, transferência entre equipes e até mesmo transferência para outra instituição. Para o uso de técnicas cirúrgicas que evitam transfusões de sangue, é recomendável que tanto cirurgião e anestesiologista estejam de acordo entre si com a estratégia a ser utilizada e cabe à administração hospitalar facilitar ou intermediar o encontro de ambos os profissionais, ainda que sejam de outras instituições e/ou indicados pelo paciente.  É dever do médico esgotar todas as opções terapêuticas em benefício do paciente, recomendando-se que o profissional documente devidamente a conduta a ser adotada, bem como a opção do paciente em um Termo de Consentimento específico e, se o paciente possuir, a juntada de um documento de diretivas antecipadas. Com relação à privacidade do paciente, o médico não cometerá ilícito ou falta ética ao solicitar diálogo sobre as opções terapêuticas única e exclusivamente com o(a) paciente maior, lúcido(a), orientado(a) e autônomo(a), em local reservado e sem a presença ou acesso de outras pessoas, de forma a resguardar sua privacidade e o sigilo profissional. Na possibilidade do(a) paciente manter a não aceitação da proposta terapêutica, cabe ao médico acatar a decisão do paciente considerado autônomo e capaz. No caso de aceitar a proposta terapêutica apresentada pelo médico, isso deve ser registrado de forma a salvaguardar a atuação profissional, mas também ser mantido em mais absoluto sigilo. Por fim, é recomendado o acesso a profissionais e equipes médicas que atuam com opções terapêuticas às transfusões através do Departamento de Informações Sobre Hospitais (HID) das Testemunhas de Jeová através do telefone de plantão do HID - (15) 98125-8625 disponibilizado. O consulente, Dr. O.L.S., encaminha Consulta através da Delegacia Regional de Bauru do CREMESP, sobre cirurgias eletivas em pacientes Testemunhas de Jeová em hospitais de pequeno porte, envolvendo pacientes estáveis, apresentando arrazoado complexo sobre o tema, abordando diferentes temáticas e reiterando a necessidade de orientação consolidada por parte do CREMESP sobre como proceder frente a estes casos, solicitando inclusive uma possível listagens de hospitais de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para atendimento de pacientes. PARECER Preâmbulo Primeiramente, ressalta-se que o parecer a seguir não trata sobre casos envolvendo crianças ou sob responsabilidade legal de pessoas Testemunhas de Jeová. Quaisquer casos dentro destas situações específicas deverão ser tratados em outra situação de Consulta Bioética. Não obstante a posição religiosa deste grupo, o exercício do consentimento informado e os princípios expostos neste parecer são aplicáveis a qualquer paciente que deseja exercer suas opções terapêuticas, independentemente da motivação. Análise da Consulta O consulente expõe em seu texto de encaminhamento da Consulta diversos questionamentos que envolvem a possibilidade de se respeitar ou não a recusa de pacientes Testemunhas de Jeová em receber transfusões de sangue no caso de procedimentos eletivos em hospitais de pequeno porte. Com base no arrazoado anteriormente apresentado procura-se nesta sequência discutir os questionamentos com um enfoque legal e bioético, não necessariamente seguindo a ordem em que foram apresentados, mas de forma construir uma sequência lógica e inteligível. O primeiro questionamento versa sobre hospitais de pequeno porte admitirem pacientes Testemunhas de Jeová para cirurgias eletivas sem que estas instituições disponham da maioria dos procedimentos terapêuticos aceitos por estes pacientes como alternativas ao uso de transfusões.  Não há infração ética na admissão pura e simples de tais pacientes. Uma vez admitido, a instituição, em parceria com a equipe médica devem diligenciar em busca do melhor atendimento para o paciente, o que pode incluir a obtenção de segunda opinião médica (artigo 39 do Código de Ética Médica), transferência entre equipes e até mesmo transferência para outra instituição (art. 36 do Código de Ética Médica), na hipótese de não ser possível prestar o atendimento. Cabe ponderar que a disponibilidade de condições terapêuticas para atender pacientes que recusam transfusões de sangue, não necessariamente está ligada ao porte da instituição ou a uma elevação de custos. Como exemplo, cita-se a hemodiluição normovolêmica aguda, procedimento regulado pelos artigos 221 e 222 da Portaria 2.712/13, do Ministério da Saúde, e que apresenta baixo custo.  De acordo com Marini (2016) um hospital não pode recusar a internação de um paciente pelo fato do mesmo recusar transfusões como recurso terapêutico, uma vez acordado entre o paciente e a equipe médica (10). Cabe a inserção no Termo de Internação(TI) ou no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou Termo de Consentimento Informado (TCI) a informação da recusa, refletindo perfeitamente o que for acordado entre médico e paciente (seja pela transfusão ou seja pelo protocolo não transfusional). A adoção de tais termos - que reflitam o acordo entre paciente e equipe médica - é uma garantia jurídica tanto para o paciente, quanto para o médico e o hospital, havendo mais segurança jurídica, pois a praxe forense tem evidenciado que os contratos de adesão (termos padronizados) geram mais controvérsias e tendem a ser relativizados pelo Judiciário, conforme citado por Marini, 2016(10).Independente do pactuado, permanece válido o artigo do Código de Ética Médica que preconiza a transfusão em caso de risco de morte. Portaria 2.712/13, do Ministério da Saúde - Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Portaria 2.712/13, do Ministério da Saúde: "Art. 221. O sangue autólogo, em situações excepcionais, poderá ser coletado do paciente imediatamente antes da cirurgia, hemodiluição normovolêmica, ou recuperado do campo cirúrgico ou de um circuito extracorpóreo, recuperação intraoperatória. Art. 222. As unidades de sangue obtidas no pré-operatório imediato, por hemodiluição normovolêmica, permanecerão na sala de cirurgia em que o paciente está sendo operado durante todo o ato cirúrgico. § 1º. As unidades de sangue de que trata o "caput" poderão ser utilizadas no doador-paciente até 24 (vinte e quatro) horas depois da coleta, desde que mantidas à temperatura de 4 ± 2ºC, ou por até 8 (oito) horas, se as bolsas forem mantidas à temperatura entre 20ºC e 24ºC. § 2º. A transfusão das bolsas autólogas depois que o doador-paciente deixou a sala de cirurgia poderá ser realizada, desde que haja protocolo escrito que defina como serão feitos a identificação e o armazenamento destas bolsas. § 3º. O procedimento de hemodiluição pré-operatória poderá ser realizado mesmo em unidades de assistência à saúde que não disponham de serviço de hemoterapia." Com isso, responde-se também a um segundo questionamento apresentado, se constituiria imprudência, negligência e imperícia internar ou admitir pacientes para procedimentos eletivos sem condições de suporte adequadas para o quadro clínico. A instituição hospitalar não pode recusar a internação conforme mencionado acima, ou aí sim cometeria falta ética, que poderia ser caracterizada como omissão. Caberia, após a avaliação específica do paciente feita pela equipe médica, principalmente no que tange às transfusões em Testemunhas de Jeová, informar ao paciente quais os recursos terapêuticos substitutivos às transfusões que estejam ou não estejam disponíveis na instituição, garantindo ao paciente a autonomia em não aceitar a internação e procurar outra instituição que atenda seus desejos e necessidades. Respeita-se assim, a menção feita ao Código de Ética Médica na Consulta: Capítulo V - RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES "É vedado ao médico: Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente." Em suma, não há infração ética no simples acolhimento do paciente, com internação. Concluindo-se pela impossibilidade de tratá-lo de acordo com suas opções terapêuticas, pode-se operacionalizar a transferência regular do mesmo (mas não o abandono), nos termos do artigo 36 do Código de Ética Médica. Como terceiro item de análise, o consulente expõe uma situação de conflito entre duas categorias de profissionais médicos: cirurgiões e anestesiologistas. O conflito exposto se baseia nas situações nas quais cirurgiões colocam que os pacientes Testemunhas de Jeová aceitam o procedimento cirúrgico em si, só não aceitando a transfusão, que podem oferecer um procedimento com sangramento mínimo, mas sem poder garantir que não ocorrerão complicações hemorrágicas inerentes a qualquer procedimento cirúrgico - mesmo os mais simples - às vezes até "urgenciam" a situação do paciente, ou seja, demandam maior urgência ao procedimento sem real necessidade. O consulente afirma que, como os anestesiologistas são os responsáveis pela anestesia e equilíbrio hemodinâmico do paciente, ocorre por parte dos cirurgiões uma transferência da responsabilidade em caso de demanda judicial, questionando se não seriam os cirurgiões, assim como a instituição que aceita o paciente, os responsáveis pela situação. Nesta situação, fica evidente um problema de relação entre médicos que cria um conflito de interesses que pode prejudicar em última instância, o paciente. A partir do Código de Ética Médica, pode-se citar: Capítulo III - RESPONSABILIDADE MÉDICA "Art. 3º Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente. Art. 4º Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal." Capítulo VII - RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS "É vedado ao médico: Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável." Desta forma, sendo o equilíbrio hemodinâmico do paciente de responsabilidade do anestesiologistas como foi exposto, o cirurgião não poderia, a priori, interferir na tomada de decisão sobre transfundir ou não o paciente. Mas nessa situação de dilema, o que se nota é o fato de um profissional (o cirurgião) assumir a execução de um procedimento médico, expondo outro profissional (o anestesiologista) a uma hipotética responsabilização por ato profissional do qual este último não optou por assumir os riscos. Mas como é previsto no Código de Ética Médica acima citado, o cirurgião, ao indicar e praticar o procedimento cirúrgico assume a responsabilidade pelo mesmo como um todo, mesmo com a assistência prestada por outro médico, no caso, pelo anestesiologista. Ou seja, não há como separar a responsabilidade de ambos os profissionais, cirurgião e anestesiologista, pois o paciente é um só e deve ser o alvo da atenção dos dois, independentemente dos papéis assumidos por cada um, pois se trata de trabalho em equipe. Qualquer divergência entre cirurgião e anestesiologista não pode prejudicar o principal alvo de atenção da Medicina, o paciente. Como quarto questionamento o consulente coloca que concorda com a utilização de transfusões somente como último recurso no caso de pacientes que recusem este procedimento, como no caso das Testemunhas de Jeová. Mas que, para isso, se torna necessário esgotar as outras possibilidades e recursos para controle de sangramento e equilíbrio hemodinâmico antes que a transfusão seja utilizada, de forma a respeitar a autonomia do paciente e o Código de Ética Médica (artigos 22, 24, 31 e 32 anteriormente citados), permanecendo a dúvida de como garantir a legitimidade dessa atuação. Retoma-se aqui a necessidade, previamente mencionada, de fornecer ao paciente que recusa a transfusão informações em quantidade e qualidade adequadas, para a tomada de decisão sobre a realização do procedimento, ainda mais por ser considerado eletivo. Do mesmo modo, a necessidade de assinatura de termo (TI, TCLE ou TCI) que conste de maneira clara e precisa as restrições advindas dos recursos disponíveis ou da capacidade técnica dos médicos responsáveis pela execução dos procedimentos.  É ético da parte do médico esgotar todas as opções terapêuticas em benefício do paciente (Código de Ética Médica - Princípios fundamentais, V). Recomenda-se que o profissional documente devidamente a conduta a ser adotada, bem como a opção do paciente.Um termo de consentimento específico, anotações diárias em prontuário médico e, se o paciente possuir, a juntada de um documento de diretivas antecipadas,documentarão e salvaguardarão a atividade médica (vide Resolução CFM n.º 1.995/12, art. 2º §§ 3º e 4º). Resolução CFM n.º 1.995/12 - Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. "Art. 2º Nas decisões sobre cuidados e tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades, o médico levará em consideração suas diretivas antecipadas de vontade. § 3º As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.  § 4º O médico registrará, no prontuário, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente." Como quinto questionamento o consulente coloca que entidades religiosas fazem a divulgação de substitutos do sangue e pacientes têm dificuldade em entender outras orientações, adicionando-se o fato de que visitas de familiares e religiosos acabam por funcionar como coação, inibindo ou impedindo a liberdade de escolha e a privacidade do paciente, ou seja, questiona como lidar com a possível interferência na tomada de decisão por parte do próprio paciente. A divulgação de tratamentos e procedimentos médicos que podem dispensar o uso de transfusão não é exclusividade de entidades religiosas. Um exemplo é The National Blood Authority do governo da Austrália - https://www.blood.gov.au/patient-blood-management-pbm(11). Trabalhos científicos são divulgados por meio de sites como o da Scientific Electronic Library Online (Scielo) contendo artigos médicos publicados em revistas de renome sobre técnicas e medicamentos que podem ser utilizados para evitar a administração de hemocomponentes (http://www.scielo.org/php/index.php). No mesmo sentido, há o site http://bloodless.com.br/pt/. O Ministério da Saúde também divulga e regula por meio da Portaria n.º 2.712/2013 alguns procedimentos que podem reduzir ou evitar a transfusão de sangue alogênico, como a hemodiluição normovolêmica aguda e a recuperação intra-operatória de células. Portanto, não se trata exclusivamente de informação com viés religioso. A situação de que pacientes têm dificuldade "em entender outras orientações" realmente pode ocorrer, mas diferencia-se da situação da dificuldade em "aceitar outras orientações", o que também deve ser fato. Deve-se relembrar a ideia de que questionamentos por parte de médicos sobre a capacidade de consentir e impor limitações a autonomia de um paciente somente ocorrem quando há discordância deste último com a conduta proposta. Com relação à privacidade do paciente, o médico não cometerá ilícito ou falta ética ao solicitar diálogo sobre as opções terapêuticas única e exclusivamente com o(a) paciente maior, lúcido(a), orientado(a) e autônomo(a), em local reservado e sem a presença ou acesso de outras pessoas, de forma a resguardar sua privacidade e o sigilo profissional, além de minimizar a possibilidade de coação externa. Na possibilidade do(a) paciente manter a não aceitação da proposta terapêutica, cabe ao médico acatar a decisão do paciente considerado autônomo e capaz. No caso de aceitar a proposta terapêutica apresentada pelo médico, isso deve ser registrado de forma a salvaguardar a atuação profissional, mas também ser mantido em mais absoluto sigilo. Independente do pactuado, permanece válido o artigo do Código de Ética Médica que preconiza a transfusão em caso de risco de morte. Por fim, há o questionamento sobre a possibilidade de uma lista de instituições ou hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) de referência para o atendimento a pacientes que recusem transfusões como as Testemunhas de Jeová. Consultada a Sede no Brasil das Testemunhas de Jeová, obteve-se a informação de que não há uma lista formal de instituições ou hospitais para referenciar pacientes desta religião pelo motivo de recusa a transfusões. Utilizar um protocolo médico específico e aprimorar técnicas são práticas que integram a liberdade profissional do médico (Código de Ética Médica - Capítulo II, Inc., II; Capítulo I, Inc. V). Tratar um paciente que recusa transfusão de sangue não depende em geral da implementação de algum programa específico pelas instituições de saúde.  Por esta razão, existem médicos e equipes em diferentes localidades que realizam os mais diversos procedimentos sem transfusões de sangue, vinculados a diferentes instituições e em especialidades diversas. Além disso, a já citada Portaria 2.712/13, coloca no seu artigo 225: Portaria 2.712/13, do Ministério da Saúde - Redefine o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. "Art. 225. No serviço de hemoterapia haverá um médico que seja responsável pelo programa de transfusão autóloga pré-operatória e de recuperação intraoperatória." Ou seja, os procedimentos então chamados de "alternativos" à transfusão estão não somente previstos na referida Portaria 2.712/13, como é previsto que os serviços de hemoterapia devam ter um profissional habilitado responsável pelos mesmos. É recomendado o acesso a profissionais e equipes médicas através do Departamento de Informações Sobre Hospitais (HID) através do site www.jw.org, na sessão "Informações para Profissionais da Medicina", ou com as Comissões de Ligações com Hospitais (COLIHs), localizadas em grandes áreas urbanas com centros hospitalares. O telefone disponibilizado para contatos sobre informações regionais é o do plantão do HID - (15) 98125-8625.      Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Antonio Pereira Filho APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA INTERDISCIPLINAR DE BIOÉTICA, REALIZADA EM 27.10.2017. APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 19.01.2018. HOMOLOGADO NA 4.819ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 23.01.2018. Fonte: https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=a&ficha=1&id=14941&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=28019&situacao=&data=31-01-2018

Parecer Jurídico sobre transfusão sanguínea e pacientes Testemunhas de Jeová

Parecer jurídico disponibilizado em 10 de julho de 2018 pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

A Diretoria da SBA, juntamente com sua assessoria jurídica, trabalharam no sentido de prestar mais esclarecimentos para os médicos anestesiologistas associados sobre transfusão sanguínea em pacientes Testemunhas de Jeová.

Optamos por produzir um texto que abranja todos os aspectos da relação jurídica estabelecida entre hospital/serviço de anestesia/médico anestesista/paciente nas situações em que o paciente apresenta sua objeção à hemotransfusão.

Retiramos do centro das atenções a religião professada pelo paciente que recusa a transfusão sanguínea, encarando o paciente exclusivamente como um sujeito que possui direitos e obrigações, residente no Brasil, sujeito ao sistema jurídico brasileiro e que, por consequência, terá a autonomia da sua vontade condicionada à legislação vigente.

Conclusão:

A questão atinente aos pacientes que apresentam recusa de hemotransfusão deve ser encarada com respeito, transparência e tranquilidade pela classe médica.

É direito de qualquer paciente, seja ele Testemunha de Jeová ou não, recusar a hemotransfusão, e este direito deve ser respeitado pelos médicos e profissionais de saúde, que não devem coagi-lo a fornecer qualquer tipo de “autorização” e /ou “declaração” em desacordo com suas convicções pessoais.

O médico tem o dever de respeitar a autonomia e autodeterminação do paciente, evitando a transfusão sanguínea, mediante um planejamento prévio e mais apurado do procedimento anestésico e cirúrgico, com a adoção de técnicas alternativas que possam garantir a autodeterminação do paciente.

A regra geral do atendimento do paciente que recusa a hemotransfusão é a seguinte: 1) em não havendo iminente risco de morte, a vontade do paciente ou de seus responsáveis deve prevalecer; 2) em havendo iminente risco de morte, o médico deve tomar as providências necessárias para manutenção da vida e da saúde do paciente, independentemente da sua vontade ou da vontade de seus representantes legais, se não houver outro recurso, senão a hemotransfusão, para salvar a sua vida.

A realização da consulta pré-anestésica para procedimentos eletivos é obrigatória, recomendando-se que seja efetuada em consultório médico antes da admissão do paciente no hospital, ocasião em que o médico anestesiologista tomará conhecimento das restrições impostas pelo paciente, bem como do seu quadro clínico, o que permitirá o planejamento adequado do procedimento anestésico de forma a evitar ao máximo a transfusão sanguínea, a qual somente será realizada em caso extremo, de risco iminente de morte.

Deverá o médico anestesiologista recusar-se a realizar o procedimento anestésico nas seguintes circunstâncias: a) de não se sentir capacitado para a realização de procedimento anestésico sem hemotransfusão, com a aplicação de técnicas alternativas; b) se o paciente não se encontrar em condições clínicas adequadas; e c) em situação em que o centro cirúrgico ou a equipe de saúde não esteja em condições de garantir o sucesso das técnicas alternativas necessárias.

Nas cirurgias eletivas, em havendo motivação de ordem pessoal que coloque o médico em conflito com os seus ditames de consciência, o mesmo poderá apresentar sua objeção e recusar-se a prestar os serviços de caráter eletivo, excetuada a situação de ausência de outro médico que possa atender o paciente.

No caso de cirurgias de urgência e emergência, se esgotados todos os meios e técnicas alternativas disponíveis no momento do procedimento, e estando o paciente em risco de morte, sendo a hemotransfusão a única alternativa de tratamento possível, o médico anestesiologista está legalmente autorizado a procedê-la, independentemente de tratar-se de paciente menor de idade ou adulto, não necessitando de ratificação pelo paciente ou seu representante legal.

As instituições hospitalares devem organizar os seus serviços, na forma estabelecida no artigo 2º da Resolução CFM nº 2.174/2017, garantindo os direitos de personalidade dos pacientes e a segurança dos procedimentos cirúrgicos e anestésicos a serem realizados (com ou sem transfusão de sangue) em suas instalações.

Por fim, o direito de recusa à hemotransfusão deve ser garantido e observado por todos aqueles que se relacionam com o paciente (familiares, médicos, enfermeiros, hospitais e Estado), de forma a conferir ao paciente um tratamento respeitoso, que viabilize a criação de um ambiente de civilidade e acolhimento nos serviços de saúde de todo o país.”

Responsabilidade técnica deste parecer: Dra. Adriana de Alcântara Luchtenberg e Dra. Claudia Barroso de Pinho Tavares Montanha Teixeira – Assessoria Jurídica da SBA.

Diretoria da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
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Disponível em: https://www.sbahq.org/parecer-juridico-sobre-transfusao-sanguinea-e-pacientes-testemunhas-de-jeova/