Médicos Deuses

(Íntegra do artigo de Marcelo Di Rezende*, publicado no INVESTIDURA PORTAL JURÍDICO)

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Certa feita lendo um dos mais importantes jornais do país, vejo o comentário feito por um professor de medicina da USP que assim dizia: “Quando consigo curar um paciente com câncer e, assim, salvar-lhe a vida, sinto-me como um Deus. Tenho, então, que me beliscar para me perceber humano”. 

Pois bem, é de muitos conhecido, em especial, da comunidade médica em geral e mesmo de pacientes, da fé que existe nesta crença, isto é, da suposta existência do médico-Deus. Todavia, quero aqui já dizer, não sou médico, mas entendo não haver esta necessidade dos médicos se beliscarem para perceber que são humanos e falíveis como todos nós, talvez bastasse apenas serem um pouco mais críticos.

O louvável e importante exercício da medicina, por meio de profissionais sérios e estudiosos, pode prolongar a vida e promover alívios para o sofrimento de muitos, disso ninguém discorda. O problema então surge é quando nos deparamos com estes indivíduos que se acham acima do bem e do mal, atribuindo a si próprio e a ninguém mais, a cura do paciente que já estava desenganado.

Acontece que neste singelo texto, quero chamar à atenção para outra “categoria” de médico-deus que surgiu recentemente em nosso país, representada por profissionais arrogantes e midiáticos, donos de dogmas não fidedignamente comprovados em sua área, mas que chegam a apresentar a falsa expectativa de que a medicina poderá nos livrar de todos os sofrimentos a qualquer custo e preço.

Nessa busca incessante pelos holofotes da mídia, por prêmios internacionais e, principalmente, por dinheiro, muito dinheiro, escamoteado que o é pelo apócrifo objetivo do “bem da humanidade”, esses médicos-deuses divulgam cirurgias mirabolantes e revolucionárias até, tudo com o afã difundir a crença de que é possível um conhecimento total sobre o corpo humano e aquilo que o condiciona, contudo, sem a feitura das necessárias pesquisas científico-médicas que deveriam antes serem realizadas dentro dos órgãos competentes por esses mesmos médicos que, ressalte-se, sequer poderiam receber qualquer quantia para fazer experiência em seres humanos.

Um exemplo brutal da ação destes maus profissionais, é quando eles divulgam pseudo curas de doenças até então incuráveis, por meio de técnicas que vem realizando indiscriminadamente em seres humanos sem estarem avalizados por órgãos competentes de pesquisa para fazê-las, afirmando, mercenariamente, que são a panacéia total e derradeira para tais moléstias que, sob controle, faz com que os pacientes possam ter uma boa qualidade de vida.

Para estes médicos-deuses, se algo deu errado, é culpa do paciente, nunca deles, pois estão acima do bem e do mal, não enganam, não maltratam, não mutilam e não abandonam seus enfermos, mesmo que, frise-se, apliquem em seres humanos técnicas que utilizavam até ontem em animais, não nos olvidando de receber sempre destes seus incautos pacientes, seus polpudos honorários.

Estes médicos infalíveis, como no passado se ocuparam os sacerdotes, estão encarregados hoje de nos dizer, segundo eles pensam, o que é certo ou errado para se ter uma vida feliz, ou até de falar para o paciente que irá fazer no mesmo uma cirurgia legal, aprovada por órgãos competentes e receber por isso, quando na verdade realizará outra intervenção cirúrgica, só que esta outra não é aprovada por nenhum instituto a que este médico deveria responder, tratando-se da concretização de um crime, para dizer o mínimo, pois viola os direitos fundamentais de um cidadão, agredindo a sua dignidade como pessoa.

Resta evidente que há muito tempo não são as autoridades religiosas que ditam as regras de nosso convívio, mas também não é esta categoria de médicos, a nosso sentir, descartável, que se diz portador das verdades científicas, que deveremos ouvir sem titubear, sem questionar.

Temos que o valor do bom profissional médico está é no seu vasto conhecimento adquirido com muita dedicação, prudência e denodo pelas normas éticas, na aplicação prévia das necessárias pesquisas científicas, no respeito incondicional ao paciente que, antes de ser seu cliente, é uma pessoa que está te oferecendo sua vida, seu bem maior, para a busca do alívio de seu sofrimento.

O paciente não pode nunca ser equiparado a uma cobaia, um camundongo de laboratório, como alvitra o médico-deus, pois até ele e os demais animais que auxiliam os verdadeiros médicos cientistas em busca de curas para os males que nos afligem, tem a proteção de uma norma federal, a Lei 11.794/08, que estabelece quais os legais e corretos procedimentos que devem ser utilizados para o devido uso científico destes animais em experimentos.

Concluímos que não há dúvida de que devemos repudiar a existência do chamado médico-Deus em nossa sociedade, pois o dito progresso por ele apregoado não pode ser realizado a todo custo, ultrapassando necessárias etapas, e pior, vendendo uma ilusão. E o destino de toda ilusão nós sabemos, é ser desmascarada, pois no mundo das doenças e seus tratamentos, promessas enganosas há muito são devidamente nomeadas: charlatanismo, e uma medicina sustentada em crenças ilusórias pode estar condenada a desaparecer.

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*Marcelo Di Rezende , Advogado, Mestrando em Direito, Especialista em Direito Penal, Direito Processual, Direito Constitucional, Ciências Penais, Professor da PUC-GOIÁS e da UNIP, Vice-presidente da Associação Goiana de Advogados, Membro da Academia Goiana de Direito e do Instituto Brasileiro de Direito Processual.

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Fonte: http://www.investidura.com.br/biblioteca-juridica/artigos/sociedade/124115-medicos-ou-deuses

Coronavírus e Transfusão de Sangue

Será que realmente não há risco de transmissão por meio de transfusão de sangue ou derivados?

Em 10 de fevereiro de 2020, havia mais de 43 mil pacientes confirmados positivos pelo teste de ácido nucleico na China e em 23 outros países, e causou 1.017 mortes devido a insuficiência respiratória aguda ou outras complicações relacionadas. Além disso, mais de 21 mil pessoas com suspeitas de infecção foram isoladas para aguardarem o teste. 

Em 31 de janeiro, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou o surto de COVID-19 na China como uma emergência de saúde pública de interesse internacional. Embora o coronavírus infecte geralmente o trato respiratório superior ou inferior, é comum a disseminação viral no plasma ou soro. Portanto, ainda existe um risco teórico de transmissão de coronavírus através de transfusão de sangue e derivados.

Estudos anteriores indicaram que o RNA[1] viral pode ser detectado no plasma ou soro de pacientes infectados com SARS[2]-CoV, MERS[3]-CoV ou SARS-CoV-2 diferentes períodos após o início dos sintomas. Embora a OMS tenha observado em 2003 que nenhum caso de SARS-CoV foi relatado devido à transfusão de produtos sanguíneos, ainda havia um risco teórico de transmissão do SARS-CoV por transfusão. Com mais e mais infecções assintomáticas sendo encontradas nos casos de COVID-19, a segurança do sangue é digna de consideração.

Até agora, sete tipos de coronavírus infectaram humanos e causaram doenças respiratórias. Quatro de sete são CoVs humanos comuns (HCoVs), geralmente levando a doenças respiratórias superiores autolimitadas comuns: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 e HCoV-HKU1. Esses vírus ocasionalmente podem causar doenças mais graves em jovens, idosos ou indivíduos imunocomprometidos.

Muitos estudos descobriram que o RNA da SARS-CoV pode ser detectado no plasma de pacientes com SARS, mesmo sendo uma doença respiratória. O primeiro relatório publicado em 10 de abril de 2003 indicou que existiam concentrações extremamente baixas de RNA viral no plasma de um paciente com SARS durante a fase aguda da doença, 9 dias após o início dos sintomas. 

O conteúdo viral do plasma era baixo e com base neste estudo e em outras informações, a OMS e a Food and Drug Administration dos EUA (FDA) elaboraram recomendações sobre segurança do sangue e apontaram um risco teórico de transmissão do vírus SARS por transfusão de produtos sanguíneos.

Eles também recomendaram alguns princípios de precaução em relação ao adiamento da doação de sangue por indivíduos de áreas com transmissão local recente. Além disso, os doadores de sangue devem informar as agências de coleta se forem diagnosticados como pacientes suspeitos ou confirmados com SARS dentro de um mês após a doação e, nesses casos, seriam feitos esforços para rastrear os destinatários ou recuperar quaisquer produtos derivados de sangue não transfundidos.

Mais tarde, dois estudos se concentraram em novos métodos para detecção de RNA de SARS-CoV. Semelhante ao primeiro estudo, a concentração viral média foi baixa em pacientes que apresentavam sintomas relativamente leves e não necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva no hospital.

Os pesquisadores descobriram que os linfócitos têm uma concentração muito maior de RNA de SARS-CoV do que o plasma, seja testado na fase aguda ou na fase convalescente, embora o RNA viral plasmático de apenas 5 pacientes na fase aguda e 5 na fase convalescente tenha sido detectado. 

Foi posteriormente demonstrado que o SARS-CoV poderia não apenas infectar linfócitos, mas também replicá-los de maneira autolimitada. Esses achados forneceram evidências de que os linfócitos podem ser um dos alvos da SARS-CoV e indicaram o potencial de um risco de transmissão por produtos derivados do sangue com altas concentrações de linfócitos doadores (células-tronco do sangue periférico, medula óssea, concentrados de granulócitos, etc.).

Embora esses achados tenham fornecido algumas evidências de que o SARS-CoV realmente existia no plasma ou linfócitos de pacientes com SARS, nenhum país incluindo aqueles com transmissão local de SARS e nenhuma organização incluindo a OMS e a Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) recomendaram a triagem de doadores para RNA SARS-CoV ou anticorpos relacionados com base nos seguintes fatos:

(1) os pacientes com SARS não transmitem a infecção no período de tempo de incubação e o tempo de incubação é relativamente curto;

(2) quase todas as pessoas infectadas com SARS-CoV apresentam sintomas graves e poucos portadores assintomáticos foram encontrados;

(3) dados mostraram que a carga viral do plasma de pacientes com SARS era baixa, nenhum caso de transmissão transfusional foi relatado até o momento, e estudos que examinaram doações de sangue para RNA SARS-CoV em 2003 não identificaram nenhum resultado positivo.

No entanto, uma visão alternativa foi expressa em 2004. Pesquisadores em Hong Kong descobriram que testes de plasma em 3 de 400 doadores de sangue saudáveis ​​e em 1 de 131 pacientes pediátricos não pneumônicos coletados durante o surto de SARS apresentaram resultado positivo para anticorpos IgG para SARS-CoV.

Como Hong Kong estava entre as regiões mais atingidas do mundo durante o surto de SARS em 2002-2003, eles concluíram que, em Hong Kong, existiam infecções sub-clínicas ou não pneumônicas por SARS-CoV, indicando um risco potencial de transmissão do vírus SARS por meio de produtos derivados de sangue.

Os indivíduos com COVID-19 geralmente apresentam febre e sintomas do trato respiratório inferior, e o tempo estimado de incubação é de 14 dias. Dados limitados mostraram que o RNA viral pode ser detectado no plasma ou soro de pacientes com COVID-19.

Foi relatado um agrupamento familiar de COVID-19 em Shenzhen, China, e verificou-se que o soro em 1 de 6 pacientes em uma família mostrou um resultado positivo fraco para o RNA da SARS-CoV-2 e uma criança de 10 anos foi confirmada ser portador assintomático.

Com a disseminação do vírus em todo o mundo, relatórios do Vietnã, Alemanha e Estados Unidos descreveram os sintomas clínicos, diagnóstico e tratamento do COVID-19. Entretanto, um relatório controverso sugeriu a transmissão por contato com uma pessoa que não apresentava sintomas na Alemanha.

Um indivíduo da China participou de reuniões de negócios na Alemanha e infectou pelo menos 2 colegas de trabalho durante o período de incubação. Este relatório sugeriu que, ao contrário da SARS, os pacientes com COVID-19 podem transmitir a infecção durante um período de incubação assintomática. Além disso, os pesquisadores não detectaram RNA viral de amostras colhidas no paciente durante o período de incubação.

Como a infecção continua exigindo atenção urgente na China e está sendo monitorada de perto em todo o mundo, os seguintes pontos podem ser relevantes para considerações sobre transfusão e transplante de órgãos:

(1) RNA viral no plasma ou soro pode ser detectado em pacientes com COVID-19 nos primeiros 2 ou 3 dias após o início dos sintomas;

(2) a maioria dos pacientes, especialmente os adultos mais jovens que podem doar sangue, apresentava sintomas mais leves que os idosos;

(3) pacientes sem febre e portadores assintomáticos foram identificados na China, o que aumenta a possibilidade de um paciente ou portador de vírus COVID-19 doar sangue;

(4) a taxa de infectividade dos pacientes que estão no período de incubação permanece incerta e não há dados sobre a carga viral no plasma, soro ou linfócitos entre os indivíduos no período de incubação.

Embora o coronavírus cause principalmente infecções respiratórias leves e graves, o potencial de transmissão por transfusão é digno de consideração. Estamos diante de muitas incógnitas e um monitoramento cuidadoso e novos estudos devem continuar. Os próximos meses fornecerão uma enorme quantidade de novas informações sobre SARS-CoV-2 e COVID-19, informações que nos permitirão tomar decisões sobre esse novo vírus e sobre a segurança pública.

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[1] RNA - ácido ribonucleico - molécula responsável pela síntese de proteínas das células do corpo.

[2] SARS - Síndrome respiratória aguda grave geralmente abreviada SARS (do inglês - Severe Acute Respiratory Syndrome).

[3] MERS - Síndrome respiratória do Oriente Médio (do inglês - Middle East Respiratory Syndrome).

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Fonte: Le Chang; YingYan; Lunan. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. 

Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887796320300146. Acesso em 18/03/2020.

O Consentimento Informado e a Lei Brasileira

                (artigo também publicado no site Jusbrasil)

               O consentimento informado é um processo no qual um profissional de saúde instrui o paciente sobre os riscos, benefícios e alternativas de um determinado procedimento ou intervenção sendo que o paciente deve ser competente para tomar uma decisão voluntária sobre a realização de tal procedimento. Trata-se de uma obrigação tanto ética quanto legal dos médicos nos Estados Unidos e também no Brasil, e tem sua origem no direito que o paciente tem de decidir sobre o que acontece com o seu corpo.

                O consentimento informado é uma avaliação do entendimento do paciente, que faz uma recomendação real e uma documentação do processo.

Natureza Jurídica do Consentimento Informado

                É um ato jurídico voluntário unilateral com base no direito à autodeterminação do paciente, direito de dispor sobre seu próprio corpo, e que apenas terá os efeitos pretendidos em função da relação estabelecida na prestação de serviços de saúde, não gerando direitos para a parte prestadora do serviço de saúde.

                O art. 15 do Código Civil Brasileiro diz: “Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica.”

                É uma manifestação de vontade do paciente, seu direito de autodeterminação, de assentir ou não com o tratamento de saúde, após ser devidamente esclarecido. O termo de consentimento informado deve ser composto de certos requisitos para que seja válido juridicamente, ou seja, para que produza efeitos no mundo jurídico.

                Art. 104,CC. A validade do negócio jurídico requer:

                I - agente capaz;

                II - objeto lícito, possível, determinado ou determinável;

                III - forma prescrita ou não defesa em lei.

                O primeiro pressuposto de admissibilidade é a capacidade; o segundo é o dever de apresentar um objeto lícito, que não traga desabono às partes contratantes, no caso, a informação e, o terceiro e último é o consentimento propriamente dito, livre e esclarecido na forma da lei. Para que a manifestação de vontade seja “relevante e eficaz”, deve ser prestada por agente capaz. A capacidade é a aptidão das pessoas para realizar atos com valor jurídico. No Brasil, entende-se que a capacidade é a regra e a incapacidade é a exceção, pois os considerados incapazes estão elencados nos artigos 3º e 4º do Código Civil, como segue:

                Art. 3º  São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de 16 (dezesseis) anos.

                Art. 4º  São incapazes, relativamente a certos atos ou à maneira de os exercer:

                I - os maiores de dezesseis e menores de dezoito anos;

                II - os ébrios habituais e os viciados em tóxico;

                III - aqueles que, por causa transitória ou permanente, não puderem exprimir sua vontade;            

                IV - os pródigos.

                Parágrafo único. A capacidade dos índios será regulada por legislação especial.

                Logo, para que o consentimento informado seja válido e eficaz ele tem que ser consentido por pessoa capaz, ou seja, por pessoa que não esteja elencada pelos artigos 3º e 4º do Código Civil Brasileiro. A The Joint Commission[1],  exige a documentação com todos os elementos do consentimento informado, que são:

1. natureza do procedimento,
2. riscos e benefícios eo procedimento,
3. alternativas razoáveis,
4. riscos e benefícios das alternativas,
5. avaliação do entendimento do paciente dos elementos 1 a 4.

                É obrigação do prestador  deixar claro que o paciente está participando do processo de tomada de decisão e evitar que o paciente se sinta forçado a concordar com o prestador que apenas deve fazer uma recomendação e fornecer seu raciocínio para essa recomendação.

                O dever de informação é elemento fundamental para que o paciente possa declarar a sua vontade de forma consciente e isenta de vícios e essa informação deve ser prestada de maneira fiel ao que se pretende realizar. O importante é fornecer informações relevantes e compreensíveis para prevenir ou eliminar quaisquer entendimentos equivocados.

                O objetivo da informação e do esclarecimento ao paciente é proporcionar a opção entre consentir ou não consentir determinado tratamento de saúde, de acordo com sua condição econômica, princípios religiosos, situação profissional (afastamento do trabalho), urgência do procedimento (diante de prognóstico de gravidade), efeitos colaterais, alternativas (tratamento cirúrgico, ambulatorial, fisioterápico), riscos e benefícios.

                O termo de consentimento informado encontra amplo respaldo no ordenamento jurídico brasileiro e se legitima como instrumento que assegura a efetivação de princípios constitucionais e infraconstitucionais que asseguram o direito à autodeterminação, liberdade, integridade física e moral, saúde e principalmente a dignidade da pessoa humana. Não é mais possível aceitar aquela visão paternalista da medicina, em que o médico fala e o paciente tem de aceitar.

Adequação do consentimento informado

                O padrão exigido para o consentimento informado é determinado por cada país. A elaboração e a aplicação inadequada do termo de consentimento podem trazer problemas jurídicos para os profissionais e as instituições. O objetivo fundamental de um termo de consentimento é dar autonomia ao paciente para que ele escolha se quer ou não aquela intervenção.

                As três abordagens legais aceitáveis ​​para o consentimento informado adequado são:

• Padrão subjetivo: O que esse paciente precisa saber e entender para tomar uma decisão informada?
• Padrão de paciente razoável: O que o paciente médio precisa saber para ser um participante informado na decisão?
• Padrão médico razoável: o que um médico típico diria sobre esse procedimento?

                Muitos países usam o "padrão razoável do paciente", porque se concentra no que um paciente típico precisaria saber para entender a decisão em questão. No entanto, esta é a única obrigação do prestador de serviços em saúde em determinar qual abordagem é apropriada para uma determinada situação. O Brasil adota o padrão de informação da “pessoa razoável”, que se fundamenta nas informações que uma pessoa razoável, mediana, necessitaria saber sobre determinadas condições de saúde e propostas terapêuticas ou preventivas a lhe serem apresentadas.

                O termo é uma manifestação de vontade do paciente. Não é possível obrigar o paciente a aceitar todas as cláusulas porque não se trata de um contrato de adesão onde o cliente não pode discutir as cláusulas, sob pena de se tornar inválido, pois o paciente pode falar que foi obrigado a aceitar todas as cláusulas que estavam ali, incluindo as que ele não as aceitava, fazendo com que o termo perca sua validade jurídica.

                O Código de Ética Médica assim declara:

                É vedado ao médico:

                Art. 24 - Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.

Exceções ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

               Várias exceções à exigência de consentimento informado incluem:

• Quando o paciente está incapacitado,
• Em emergências com risco de morte, com tempo inadequado para obter o consentimento,
• Consentimento de isenção voluntária - Se a capacidade do paciente de tomar decisões for questionada ou não for clara, uma avaliação por um psiquiatra para determinar a competência pode ser solicitada.

                Pode surgir uma situação em que um paciente não possa tomar decisões de forma independente, mas não tenha designado um tomador de decisão (procurador/mandatário). Nesse caso, a hierarquia dos tomadores de decisão, que é determinada pelas leis de cada Estado, deve ser buscada para determinar o próximo procurador legal substituto. Se isso não der certo, um responsável legal pode precisar ser indicado pelo tribunal. Havendo procurador, a decisão do paciente expressamente indicada por meio de procuração[2] ao mandatário deverá ser respeitada.

Crianças e Consentimento Livre e Esclarecido

                Crianças não têm a capacidade de fornecer consentimento informado. Como tal, os pais devem dar permissão para tratamentos ou intervenções. Neste caso, não foi denominado "consentimento informado", mas "permissão informada". Uma exceção a essa regra é uma criança legalmente emancipada que pode fornecer consentimento informado para si mesmo. Alguns, mas não todos, exemplos de um menor emancipado incluem menores que são:

• menores de 18 anos e casados,
• servindo nas forças armadas[3],
• capazes de provar independência financeira, ou
• mães de filhos (casados ​​ou não).

                A legislação sobre menores e o consentimento informado também é baseada nas leis de cada país. O Código Civil Brasileiro (artigos 654 a 692) dispõe sobre o mandato e diz que “todas as pessoas capazes são aptas para dar procuração mediante instrumento particular, inclusive os maiores de 16 anos e menores de 18 anos, mesmo não emancipados.”

                Vale ressaltar que segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente, em seu artigo 15, caput e inciso II, a criança e o adolescente têm o direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas e têm o direito de se expressarem e de oferecerem a sua opinião, de modo que a criança deve ser livre para ter opiniões sobre todas as questões que lhe digam respeito, opinião essa que deve ser devidamente tomada em consideração de acordo com a sua idade e maturidade. Este princípio se baseia na ideia de que as crianças têm o direito de serem ouvidas e que as suas opiniões sejam seriamente levadas em consideração, incluindo qualquer processo judiciário ou administrativo que as afetem.

Significado clínico

                O consentimento informado é necessário para muitos aspectos dos cuidados de saúde. Estes incluem o consentimento para:

• tipo de tratamento indicado,
• disseminação da informação do paciente,
• discussão das leis de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde,
• procedimentos específicos,
• cirurgia,
• transfusões de sangue,
• anestesia.

                A obtenção do consentimento informado na medicina é um processo que deve incluir:

• descrição da intervenção proposta,
• o papel do paciente na tomada de decisão,
• as alternativas à intervenção proposta,
• os riscos da proposta intervenção
• a preferência do paciente (geralmente com assinatura)

                Segundo a Recomendação do Conselho Federal de Medicina de Nº 1/2016, o termo de consentimento livre e esclarecido deve, obrigatoriamente, conter:

• Justificativa, objetivos e descrição sucinta, clara e objetiva, em linguagem acessível, do procedimento recomendado ao paciente;
• Duração e descrição dos possíveis desconfortos no curso do procedimento;
• Benefícios esperados, riscos, métodos alternativos e eventuais consequências da não realização do procedimento;
• Cuidados que o paciente deve adotar após o procedimento;
• Declaração do paciente de que está devidamente informado e esclarecido acerca do procedimento, com sua assinatura;
• Declaração de que o paciente é livre para não consentir com o procedimento, sem qualquer penalização ou sem prejuízo a seu cuidado;
• Declaração do médico de que explicou, de forma clara, todo o procedimento;
• Nome completo do paciente e do médico, assim como, quando couber, de membros de sua equipe, seu endereço e contato telefônico, para que possa ser facilmente localizado pelo paciente;
• Assinatura ou identificação por impressão datiloscópica do paciente ou de seu representante legal e assinatura do médico;
• Duas vias, ficando uma com o paciente e outra arquivada no prontuário médico.

                A discussão de todos os riscos é fundamental para o consentimento informado nesse contexto. A maioria dos consentimentos incluem riscos gerais, riscos específicos do procedimento, riscos de ausência de tratamento e alternativas ao tratamento. Além disso, muitos formulários de consentimento expressam que não há garantias de que o procedimento proposto irá fornecer uma solução para o problema a ser tratado. A segurança do paciente é um fator importante nos cuidados de saúde, e o consentimento informado efetivo é considerado uma questão de segurança para o paciente.

                A The Joint Commission abordou recentemente os desafios para garantir o consentimento informado e efetivo. A ênfase da assinatura do paciente como indicação de compreensão está sendo questionada. O processo do consentimento informado está mudando para se concentrar mais na comunicação (relação médico-paciente) e menos nas assinaturas.

                Estudos sobre consentimento informado descobriram que existem muitas barreiras para se obter um consentimento informado efetivo. Uma das principais barreiras é que alguns formulários de consentimento contêm uma linguagem com um nível de leitura muito alto para muitos pacientes. O uso de ferramentas de comunicação visual e digital está sendo incentivado a abordar algumas das ineficiências no processo de obtenção de consentimento. Os pacientes devem ser ativamente envolvidos como forma de melhorar a comunicação e garantir a segurança e a compreensão do paciente. O médico e o paciente devem ter uma conversa clara, em uma linguagem em que o paciente compreende. É possível perceber se o paciente está entendendo se ele faz perguntas ou se ajuda a elaborar alguma das explicações em sua própria linguagem.

                O consentimento informado pode ser dispensado em situações de emergência, se não houver tempo para obter consentimento ou se o paciente não puder se comunicar e não houver nenhum procurador substituto disponível. Além disso, nem todo procedimento requer consentimento informado explícito. Por exemplo, medir a pressão sanguínea do paciente faz parte de muitos tratamentos médicos. No entanto, uma discussão sobre os riscos e benefícios do uso de um esfigmomanômetro geralmente não é necessária.

Significado clínico em pesquisas clínicas humanas

                O consentimento informado é obrigatório para todas as pesquisas clínicas humanas. O processo de consentimento deve respeitar a capacidade do paciente de tomar decisões e aderir às regras hospitalares individuais para os estudos clínicos. A adesão à padrões éticos no estudo e na sua execução é geralmente monitorada por um Comitê de Revisão Institucional. O Comitê foi estabelecido nos Estados Unidos em 1974 pela National Research Act (Lei Nacional de Pesquisa), que exigia regulamentação em pesquisas com seres humanos, motivada por práticas questionáveis ​​de pesquisa usadas nos experimentos da sífilis de Tuskegee e outras. Os padrões de pesquisa éticos e seguros têm sido uma área de interesse federal e presidencial desde então, com o desenvolvimento de muitas organizações e forças-tarefa desde 1974 dedicadas somente a esse tópico.

                O consentimento informado válido para a pesquisa deve incluir três elementos principais:

• divulgação de informações,
• competência do paciente (ou substituto) para tomar uma decisão
• natureza voluntária da decisão. As regulamentações federais dos Estados Unidos exigem uma explicação completa e detalhada do estudo e seus possíveis riscos.

                O Comitê de Revisão Institucional pode renunciar ao consentimento informado se determinadas condições forem cumpridas. Para isso, é fundamental haver um "risco mínimo" para os participantes da pesquisa. Um exemplo de pesquisa de risco mínimo é a avaliação de intervenções que normalmente ocorrem em situações de emergência. Exemplos disso incluem o estudo de medicamentos usados ​​para intubações na sala de emergência ou a realização de uma revisão retrospectiva de prontuários.

Tomada de Decisão Compartilhada

                O consentimento informado é um processo colaborativo que permite aos pacientes e profissionais de saúde tomar decisões em conjunto quando existe mais de uma alternativa razoável, considerando as preferências e prioridades exclusivas do paciente e as melhores evidências científicas disponíveis.

                O Códico de Ética Médica tem como um dos princípios fundamentais:

                V –Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade.

                É mais apropriado pesar os benefícios e malefícios de procedimentos invasivos, como transfusões de sangue, tomografia computadorizada (TC) e disposição pós-emergência, incluindo o uso de trombolíticos para acidente vascular cerebral isquêmico agudo, punção lombar para excluir hemorragia subaracnoide e tomografia computadorizada para traumatismos cranianos pediátricos menores.

                Os desafios da tomada de decisão compartilhada em Medicina de Emergência incluem o paciente, o prestador de serviços de saúde, o sistema hospitalar e a evidência de limitações. Os exemplos incluem:

• se os pacientes são capazes ou estão dispostos a tomar decisões
• se os provedores sentem que a decisão fornece mais ou menos proteção médico-legal,
• se o Departamento de Emergência está sobrecarregado e há tempo suficiente para tomar decisões
• se a instalação possui ou não ferramentas de previsão de risco bem validadas para orientar a tomada de decisão.

                A vida humana é feita de escolhas e enquanto saudáveis todos nós temos o direito de escolher o que comer, o que vestir, qual medicamento tomar e assim por diante. Quando enfermos, não perdemos esse direito, continuamos com o direito de saber detalhes dos procedimentos médicos que seremos submetidos e continuamos com o direito de consentir ou não o tipo de tratamento que desejamos receber, especialmente quando se trata de procedimentos que possam nos trazer malefícios. O consentimento informado é necessário para determinar a livre escolha do paciente de decidir o que será feito com seu corpo, mas perderá totalmente sua necessidade e eficácia se for desrespeitado. 

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Referências:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430827/

https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/termo-de-consentimento-elaboracao-aplicacao/

http://ambito-juridico.com.br/site/?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=15817

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/L10406.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm

https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217

https://portal.cfm.org.br/images/Recomendacoes/1_2016.pdf

Artigo também publicado no site Jusbrasil. 

Disponível em: https://elainefrancoadv.jusbrasil.com.br/artigos/682319555/o-consentimento-informado-e-a-lei-brasileira

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[1] The Joint Commission - Organização independente sem fins lucrativos que tem por objetivo o contínuo aprimoramento dos cuidados com a saúde. Website: www.jointcommision.org. 

[2] A procuração é um contrato por meio do qual uma pessoa, que não pode praticar o ato pessoalmente, autoriza outra a realizar um determinado ato ou negócio jurídico em seu nome.

[3] No Brasil, o alistamento é obrigatório à partir dos 18 anos.

A doação de sangue autólogo durante a cirurgia reduz a morbidade, o risco de mortalidade

Um protocolo de doação autóloga intraoperatória[1] utilizado  em pacientes durante cirurgias cardíacas foi comprovado seguro e eficaz na minimização da morbidade e mortalidade perioperatória, de acordo com dados apresentados no Encontro Anual da Sociedade para Cirurgiões Torácicos.

"Um protocolo agressivo de doação autóloga intraoperatória é uma estratégia eficaz de conservação do sangue que leva a melhores resultados em cirurgias cardíacas",  disse Eric Zimmermann, MD, médico-residente no Hospital de cuidados intensivos NewYork-Presbyterian Queens, juntamente com sua equipe médica.

Os pesquisadores analisaram dados de 688 pacientes operados entre 2009 e 2017. Os dados incluíram resultados de pacientes antes (n = 268; idade média, 66 anos; 65% homens) e depois (n = 420; idade média, 64 anos; 74% homens) de um protocolo agressivo de doação autóloga intraoperatória ser implementado no departamento em janeiro de 2013.

As variáveis ​​incluídas neste estudo foram: drenagem torácica, tempo de internação, transfusões de concentrado de hemácias, tipo de procedimento, dados demográficos e resultados.

Os pacientes que se submeteram à cirurgia após a implementação do protocolo necessitaram de menos transfusões de sangue após a cirurgia em comparação com aqueles que foram submetidos à cirurgia antes do protocolo ser implementado (70% vs. 40%; P <0,001). Além disso, esses pacientes tiveram menor tempo de internação (7,8 dias vs. 6,8 dias; P <0,001), menos transfusões totais (1,76 concentrado de hemácias vs. 0,79 concentrado de hemácias; P <0,001) e menor drenagem torácica. (1,295 mL vs. 1,207 mL; P = 0,038).

"Nós concordamos em 100% que isso não é definitivo, mas esperamos que promova interesse adicional no assunto", disse Zimmermann à revista médica Cardiology Today. "Esperamos que isso possa motivar prospectivos estudos para trazer mais rigor científico ao assunto."

A doação de sangue autólogo não é uma novidade. Sempre houve um consenso de que os resultados são melhores quando se utiliza sangue autólogo a fim de evitar transfusões de glóbulos vermelhos.

Existem provavelmente dois mecanismos. Um é um verdadeiro efeito biológico porque as transfusões estão associadas à reações adversas, infecções potenciais e imunossupressão. Evitar uma transfusão é extremamente importante e definitivamente resultará em benefício clínico.

Há também um viés de seleção, especialmente em estudos como este. O viés de seleção significa que estamos de alguma forma selecionando pacientes que recebem doação de sangue autólogo, no sentido de que eles são um pouco diferentes dos pacientes que não o fazem. A doação de sangue autólogo requer um pouco mais de trabalho, tempo e doação por si só porque você retira um certo volume que pode ser tolerado apenas por um indivíduo saudável ou pelo menos um indivíduo em boa forma. Os pacientes candidatos à doação de sangue autólogo não podem estar muito doentes ou o procedimento não pode ser muito urgente. Esse é um grande fator de confusão que precisa ser levado em conta ao analisar esse tipo de estudo.

É muito provável que exista um efeito biológico, mas os resultados também podem confundir pela indicação ou por um viés de seleção que explica esses resultados.

Mais pesquisas são necessárias. Este é um estudo preliminar. Os autores devem ser elogiados por esta apresentação, mas a análise ainda não está ajustada. Eles estão comparando duas populações de pacientes em diferentes períodos de tempo. Há também uma evolução da técnica e do gerenciamento. Este é um excelente ponto de estudo, mas não pode ser visto como uma conclusão definitiva. Nossos esforços de pesquisa devem se concentrar no gerenciamento do sangue e, em geral, na tentativa de tornar esse procedimento mais seguro.

"Eu não vejo nenhuma desvantagem nessa técnica se um paciente puder tolerá-la. É definitivamente algo muito útil."

Vinte anos atrás, a revascularização do miocárdio era considerada uma cirurgia arriscada. Havia um risco operatório considerável. Naquela época, o principal objetivo do cirurgião era apenas que o paciente sobrevivesse após a cirurgia. Agora, o risco é inferior à 1%. Não podemos garantir a sobrevivência do paciente agora, mas também precisamos maximizar o benefício da cirurgia, minimizando o seu lado negativo o máximo possível.

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[1] É o método em que o sangue expelido durante a cirurgia é recolhido para ser utilizado na transfusão ou recolhido após a cirurgia da cavidade fechada através de drenagem do sangue. Há a possibilidade do sangue coletado estar contaminado por bactérias, células tumorais ou misturas estranhas.

Fonte:

https://www.healio.com/cardiology/surgery/news/online/%7B1dc8febc-0f2d-437a-9752-e44077bb8808%7D/autologous-blood-donation-during-surgery-reduces-morbidity-mortality-risk

http://www.aichi-iryou-tsuyaku-system.com/manual/data/10/p10.pdf

Auto-hemoterapia

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O tratamento com auto-hemoterapia consiste em retirar sangue da veia do antebraço e aplicá-lo imediatamente no músculo. O sangue, em contato com o músculo, provoca uma reação de rejeição estimulando o sistema retículo-endotelial[1]. Os monócitos produzidos na medula óssea deslocam-se para os tecidos, onde são denominados macrófagos, os quais protegem os tecidos, mantendo-os livres de corpos estranhos. Os macrófagos têm importante papel no combate às células cancerígenas.

A técnica também pode compreender a retirada de sangue do paciente, que é nele administrado por via intramuscular, intravenosa, subcutânea, tópica ocular ou peridural após receber ou não tratamento com radiação UV, ozônio ou outro agente.

Algumas modalidades da técnica são:

• Auto-hemoterapia propriamente dita – onde o sangue é retirado da veia e administrado no músculo, sem qualquer adição de substância ou tratamento com radiação;
• Auto-hemoterapia ocular subconjuntival – consiste na administração subconjuntival de sangue retirado da veia do próprio paciente para tratamento de queimaduras oculares;
• Tampão sanguíneo peridural – onde o sangue é retirado da veia e administrado via peridural;
• Auto-hemoterapia com sangue submetido à ação de certos agentes – onde o sangue é retirado da veia e submetido à ozonização ou à irradiação UV, administrado por via intramuscular, intravenosa ou por infiltração.

A luz ultravioleta tem sido usada como desinfetante por muitos anos. A maioria dos objetos contaminados pode ser limpa rapidamente de vírus e bactérias pela exposição a esse tipo de luz. No entanto, o efeito mais dramático da irradiação ultravioleta é a estimulação do sistema imunológico e de vários sistemas enzimáticos. Através de um mecanismo que provavelmente envolve o aumento da produção de linfocinas, o sistema imunológico é ativado para “atacar” tanto as células cancerígenas quanto os organismos invasores. O sangue é retirado do braço e é então exposto por breves instantes aos raios ultravioletas controlados. Então, depois que o sangue foi exposto à luz, ele é devolvido à veia e à corrente sanguínea em um sistema de circuito fechado.

APARELHO DE FOTOTERAPIA PARA AUTO-HEMOTERAPIA / DE MESA / COM LÂMPADA DE UV

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Há também a possibilidade da técnica com a terapia de ozônio, que pode aumentar a capacidade do sistema imunológico de combater os germes. Uma pequena quantidade de sangue é retirada do paciente usando uma seringa e colocada em uma bolsa de soro. O ozônio é colocado na bolsa de soro que se mistura com o sangue. O sangue então flui da bolsa IV (terapia intravenosa) sob uma luz ultravioleta e depois para o paciente via IV. Quando o sangue é colocado de volta no corpo, o sistema imunológico é fortalecido. O sistema imunológico reconhece os marcadores químicos da doença no sangue e lança um novo ataque. Isso também aumenta o nível de energia e vitalidade.

APARELHO DE OZONIOTERAPIA PARA AUTO-HEMOTERAPIA / DE MESA

BASICPLUS

O tratamento com a auto-hemoterapia produz as seguintes reações fotoquímicas benéficas:

• Inativação de toxinas
• Destruição e inibição do crescimento de bactérias, fungos e vírus na corrente sanguínea
• Aumento do poder de combinação de oxigênio do transporte de sangue e oxigênio para órgãos
• Ativação de hormônios esteroides
• Vasodilatação
• Ativação de glóbulos brancos
• Imunoestimulante da imunidade celular e humoral
• Estimulação da fibrinólise
• Diminuição da viscosidade do sangue
• Estimulação da produção de corticosteroides
• Diminuição da agregação plaquetária
• Melhor microcirculação e oxigenação dos tecidos.
• Efeitos anti-inflamatórios
• Maior tolerância do corpo à radiação ou quimioterapia
• Proteção cardiovascular através do aumento do metabolismo do colesterol, ácido úrico e glicose
• Resolução de espasmos vasculares
• Poderosas propriedades anti-infecciosas

Também conhecida como  auto-hemotransfusão, a técnica de retirar pequena quantidade de sangue por via intravenosa e administrar na mesma pessoa por via intramuscular, começou a ser utilizada em 1911 com a pretensa finalidade, alegada por alguns dos seus defensores, de “estimular o sistema imunológico” ou de atuar como “vacina autógena”, visando tratar ou prevenir infecções e também tratar diversas doenças de etiopatogenias distintas.

A auto-hemoterapia é uma prática de frequência crescente, com potencial risco à saúde dos indivíduos, pois é um método terapêutico ainda sem comprovação científica, executado muitas vezes por pessoal sem capacitação e sob condições inadequadas de Biossegurança. Praticamente, não há estudos clínicos que comprovem a eficácia e a segurança deste procedimento; apenas pesquisas experimentais com resultados questionáveis, tanto em estudos com seres humanos quanto em animais.

A técnica não está regulamentada pela Anvisa, nem pelo Conselho Federal de Medicina. Também, não é reconhecida, nem aceita, nos meios científicos nacionais representados pela SBHH (Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia) e CBH (Colégio Brasileiro de Hematologia).

Entretanto, há mais de um século ela é empregada e está em processo de expansão no Brasil. Não há, portanto, como desconhecer esse tratamento. As universidades e centros de pesquisa, por sua vez, têm o dever de estudá-lo, relatando os resultados dos seus estudos.

Os princípios Bioéticos devem ser considerados e a prevenção, a proteção, a precaução e a prudência são referenciais teóricos e práticos indispensáveis em questões que envolvem o uso de tecnologias em situações de vulnerabilidade, gestão da "coisa pública" e equilíbrio ambiental.

O desenvolvimento da ciência tem produzido avanços tecnológicos em diversas áreas do conhecimento. Na área da saúde, riscos potenciais e reais foram criados por este avanço tecnológico. Assim, o referencial da precaução busca a avaliação segura e quantitativa dos riscos por meio da eliminação ou diminuição do dano causado pelos mesmos.

A Bioética tem muito a contribuir para a Vigilância Sanitária, uma vez que oferece "ferramentas" que poderão ser utilizadas em situações de conflito ético e moral na área da Saúde Pública.

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Referências:

https://www.cfnmedicine.com/autohemotherapy/

http://patologiaclinica-aciencia.blogspot.com/2013/07/sistema-reticuloendotelial.html

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/cfm/2007/12_2007.htm

http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/7/28a31.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302008000200026&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Imagens:

http://www.medicalexpo.com/pt/prod/humares/product-68781-750406.html
http://www.medicalexpo.com/pt/prod/evozone-gmbh/product-112234-739600.html

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[1] Sistema reticuloendotelial (SRE) ou sistema mononuclear fagocitário é o sistema orgânico constituído por células que, situadas em diferentes locais do organismo, têm características reticulares e endoteliais e são dotadas de capacidade fagocitária, intervindo, desse modo, na formação de células sanguíneas, no metabolismo do ferro, além de desempenharem funções de defesa contra infecções generalizadas.

Guia Prático para Avaliação Inicial de Maus Tratos a cães e gatos

(divulgação parcial do Guia Prático)

Nas últimas décadas pesquisadores e profissionais de diferentes áreas do conhecimento estabeleceram correlações significativas entre o abuso de animais, o abuso e negligência de crianças, a violência doméstica, o abuso de idosos e outras formas de violência. O ato de maltratar animais não é mais visto como um incidente isolado que possa ser ignorado e sim pode, muitas vezes, representar um crime indicador ou preditor, sendo um sinal de alerta de que outros indivíduos no agregado familiar possam não estar seguros.

Neste contexto, existe uma forte correlação com os conceitos da “Saúde Única”, a qual considera a necessidade de que tanto pessoas quanto animais e o meio ambiente, sejam adequadamente cuidados e integrados, para que esta dinâmica possa existir. Vários aspectos da vida em comunidade e da saúde pública estão relacionados aos casos de negligência, crueldade ou violência ativos, bem como os de acumuladores de animais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece também outros registros criminais, sendo que 50% destes registros são de crimes de violência contra as pessoas.

No Estado de São Paulo, deparamos com a inexistência de cursos preparatórios e de manuais informativos que auxiliem o agente público no momento de uma inspeção para avaliação inicial de casos de maus tratos. O presente guia traz aspectos que envolvem necessidades e cuidados básicos com cães e gatos, bem como, informações sobre uma avaliação do ambiente no qual o animal está inserido e do manejo oferecido pelo tutor.

OBJETIVO - Colaborar com agentes públicos designados para o atendimento de denúncias de maus tratos a cães e gatos, através de um protocolo básico que possibilite o levantamento inicial da situação denunciada. Assim, criar-se-á embasamento para encaminhamento aos órgãos competentes e demais ações cabíveis, de acordo com o nível de comprometimento da Saúde Única no ambiente em que o animal esteja inserido.

CONCEITUAÇÕES E DEFINIÇÕES - Maus tratos intencionais: têm objetivo de produzir dano físico ou psicológico ao animal. Observa-se, por exemplo, a agressão direta ao animal ou crueldade intencional.

Maus tratos não intencionais: resultante de um conjunto de fatores não premeditados, tais como falta de supervisão, indiferença, negligência ou falta de conhecimento; ou ainda de patologias psicossociais do tutor (por exemplo, esquizofrenia ou síndrome de acumulador).

Negligência: quando não é fornecido os devidos cuidados a animais que estejam sob responsabilidade da pessoa em questão, sendo a negligência intencional ou não. Geralmente é resultante da falha em fornecer recursos básicos necessários, tais como: água, alimento e abrigo.

Crueldade: qualquer ação que gere sofrimento ou danos desnecessários aos animais. Uma demonstração clara de crueldade é a falta de cuidados veterinários no caso de feridas ou lesões abertas ou animais que fiquem presos, acorrentados, sem possibilidade de se mover ou deitar.

Avaliação do bem-estar: a avaliação do bem-estar dos animais é realizada através de alguns indicadores: possibilidade ou não que o animal tenha de executar comportamentos naturais;  recursos presentes no ambiente adequados para cães e/ou gatos; observações comportamentais diretas; parâmetros fisiológicos e biométricos.

Classificação do bem-estar: a avaliação do bem-estar dos animais pode ser classificada em três níveis:

bem-estar inadequado:

• recursos ambientais insuficientes para a execução do comportamento natural e/ou 
• restrição severa de espaço e/ou 
• contato social inadequado com animais da mesma espécie; 
• animais com comportamentos anormais; 
• animais demonstrando medo na presença do tutor.

bem-estar parcialmente adequado:

• recursos ambientais parcialmente satisfatórios; 
• alguma restrição de espaço; 
• atividades comportamentais limitadas; 
• ausência de eventos positivos de interação entre animal e tutor; 
• ausência de passeios guiados quando se tratar de cães. 

bem-estar adequado:

• recursos ambientais suficientes; 
• animal com liberdade de movimento e possibilidade de execução de grande parte dos comportamentos naturais; 
• contato social com animais da mesma espécie; 
• ocorrência de eventos positivos de interação com o tutor; 
• passeios guiados regulares; 
• ausência de comportamentos anormais; 
• animal calmo ou com demonstração de emoções positivas (“felicidade”).

RECEBIMENTO DA DENÚNCIA E AVALIAÇÃO INICIAL

Muitas denúncias são relacionadas a animais que não estão recebendo alimento e/ou água, atendimento veterinário, abrigos adequados, animais acorrentados, entre outros. É difícil lidar com estas queixas, pois em muitas situações o animal pode estar sofrendo mesmo que não esteja sendo submetido a abuso direto. Geralmente estas situações ocorrem porque as pessoas não consideram a extensão das responsabilidades envolvidas antes de se tornarem tutores de um cão ou gato.

Um exemplo seria: Uma família ganhou um cachorrinho filhote que durante seus primeiros meses de vida se tornou o centro das atenções da casa. Mas depois que o animal ficou adulto, aos poucos as pessoas foram perdendo o interesse por ele. A negligência faz com que o animal adquira hábitos indesejáveis (ex. destruir móveis), além de já não estar tão bonito e bem cuidado. Este cão então passa a viver acorrentado no quintal. Por latir demais, ou apresentar um problema de saúde, a família finalmente decide abandoná-lo, soltando-o na rua ou em alguma região distante. No recebimento da denúncia deve ser preenchido formulário próprio que contenha:

• data e horário da denúncia 
• funcionário que registrou a denúncia 
• dados do denunciante (optativo) 
• dados do denunciado: nome, endereço, ponto de referência 
• descrição da denúncia e do(s) animal(is) envolvido(s) 

Quando da análise da denúncia, considerar o estado emocional do denunciante, manifesto em sua fala e atitude ao descrever o caso. Em uma denúncia objetiva, o foco em geral está no animal e em uma descrição coerente da situação que motivou a mesma. Quando houver exagero na crítica e desqualificação do agressor, considerar a possibilidade de motivações adicionais do denunciante, independentes de haver ou não maus tratos ao animal.

Exemplos possíveis para esta situação seriam:

• desentendimento entre vizinhos (que pode até ser causado pelo animal em questão - por exemplo, pelos latidos contínuos do mesmo); 
• violência doméstica (ex. marido agredindo esposa), a qual o denunciante deseja denunciar “indiretamente”; 
• desejo de guarda ou posse do animal em questão por parte do denunciante; 
• perfil psicossocial do denunciante (ex.: utilização do órgão fiscalizador como meio de autopromoção político-social); 

PREPARAÇÃO PARA O ATENDIMENTO DE DENÚNCIA

Materiais e equipamentos:  prancheta com formulário, caneta, lápis,  check-list de avaliação impresso (várias cópias) - vide anexos  câmera ou celular (registro de fotos, vídeos)

ABORDAGEM INICIAL DA DENÚNCIA

Conduta em caso de não haver pessoas presentes no endereço denunciado, porém animais visíveis, ou evidência da presença dos mesmos (exemplos: casa fechada, terreno baldio, casa não-habitada ou abandonada, sítio ou chácara frequentado apenas no final de semana, etc): averiguar, se possível, as condições dos animais e do ambiente do local; deixar um recado escrito a respeito da visita ocorrida;  repetir a visita em data futura; se houver sinais de risco de morte iminente para os animais do local, proceder como no item (a) acima (acionar a polícia - obtenção de mandado de busca e apreensão).

Acesso permitido pelo denunciado: o agente público deverá ter sido treinado especificamente para a forma de abordagem do denunciado, considerando em especial: abordagem não-confrontacional, não colocando o denunciado em posição defensiva e solicitando, educadamente, a sua colaboração;  atenção à presença de sinais sugestivos de transtorno psicológico no denunciado (exemplo: neurose – acumulador de animais; psicose – surtos psicóticos); estes transtornos podem significar riscos para outras pessoas ali domiciliadas (violência doméstica), contra vizinhos, ou até contra o próprio agente. Se houver claros sinais de que o comportamento do denunciado se altera para pior durante a visita (ex. agressividade contra o agente, contra o animal, ou contra outras pessoas), pode ser preferível interromper a mesma e acionar a Polícia ou outra esfera do poder público, incluindo o Serviço Social.


CUIDADOS MÍNIMOS COM OS ANIMAIS

Cães 
Água fresca e limpa (em um recipiente à prova de derramamento) deve estar acessível durante as 24 horas diárias. Devem ser alimentados pelo menos uma vez por dia com um alimento para cães de boa qualidade e em quantidade suficiente para assegurar um bom desenvolvimento e manter um corpo saudável. Abrigos para cães que são mantidos fora de casa, ou no quintal, em tempo integral ou parcial: O abrigo deve proteger de frio, sol, chuva, calor e demais fatores ambientais; Casinhas devem ser adequadas ao porte do animal: grandes o suficiente para permitir acesso e movimento sem restrições. Cães amarrados – a contenção em corda ou corrente é contraindicada e deve ser evitada ao máximo. Quando ela for imprescindível devido às características do ambiente ou do animal, deve ser feita através de dispositivo de arame (corrente correndo em extensão de arame fixado em superfície ou “varal”) que permita o máximo de mobilidade e liberdade de movimentos ao cão, que deve ter acesso contínuo a alimento, água e abrigo. Coleiras: devem ser folgadas o bastante para se passar, com folga, dois dedos entre a coleira e o pescoço do cão. Atenção especial a animais jovens (nem sempre os tutores lembram de ajustar a coleira à medida que o filhote cresce). Dejetos: o quintal, canil ou local onde o cão se encontra deve se encontrar limpo e ser diariamente higienizado, sem presença acumulada de fezes e urina. Não se recomenda que os cães estejam constantemente isolados dos seus donos, pois eles são animais sociais que têm necessidade psicológica de estar com suas famílias humanas.

Gatos 
Água fresca e limpa (em um recipiente à prova de derramamento) deve estar sempre acessível. Devem ser alimentados pelo menos uma vez por dia com um alimento para gatos de boa qualidade e em quantidade suficiente para desenvolver e manter um corpo saudável. Gatos que vivem dentro de casa deve ter acesso a caixas de areia para defecação e micção. O material deve ser limpo diariamente para não acumular fezes e urina. Todos os gatos devem ter carteirinha de vacinação antirrábica, que pode ser solicitada pelo avaliador. Gatos que vivem em quintal, sem acesso ao interior da residência, devem ter um abrigo adequado. O local onde os gatos permanecem deve ser limpo e higienizado, sem acúmulo de fezes, urina e dejetos. Alguns sinais de negligência, doença, ou sugestivos de maus tratos: Aparência do animal: olhos apáticos, fechados ou semi-cerrados, presença de secreção; corrimento nasal, respiração laboriosa, tosse; orelhas feridas, com secreção, ou com ácaros; feridas na pele, pelos com nós, pelagem com falhas; vômitos ou diarreia, ou evidência dos mesmos; Condições de Habitação dejetos acumulados; número inadequado de caixas de areia, ou caixas de areia muito sujas falta de alimento ou água falta de abrigo, superlotação: muitos animais em espaço reduzido ou insuficiente. Comportamento: agressividade excessiva; medo (esconder-se, recear contato físico) comportamentos compulsivos, tais como coçar-se ou morder-se constantemente; vocalização excessiva.

Comissão de Bem-estar Animal – CRMV - SP – 2018
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Acesse a íntegra do Guia Prático aqui:

https://www.crmvsp.gov.br/arquivo_legislacao/GUIA_PRATICO_PARA_AVALIACAO_INICIAL_DE_MAUS_TRATOS_A_CAES_E_GATOS.pdf?fbclid=IwAR2yaOGBtxXz79YU4-KYtlr0h18XOnpfUJpOfz7fHqhWud1-TryWk-mxOdg

http://portal.cfmv.gov.br/lei/index/id/903